2023年, 第36卷, 第3期　刊出日期：2023-06-22

  

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  腹部外科. 2023, 36(3): 1-0.

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述评
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  肝内胆管癌外科治疗及转化治疗的研究现状与展望

  李照, 韦鹏程, 朱继业

  腹部外科. 2023, 36(3): 153-159. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.001

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  肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是一种起源于肝内胆管上皮细胞的原发性肝癌,其发病隐匿,恶性程度高,缺乏有效治疗方法。根治性手术切除是目前可能治愈ICC的唯一治疗手段,手术方式选择、切除范围、淋巴结清扫等对于改善病人的长期预后意义重大。部分局部晚期病人可以通过多维度的转化治疗降期后获得手术切除的机会,其中基于分子分型的精准靶向治疗是近年来的研究热点,在ICC转化治疗方面有较大的发展空间。随着ICC外科治疗及转化治疗的理念和手段不断发展更新,其治疗模式也转变为以外科手术为基础的多学科综合治疗。然而,一些争议问题仍需要开展多中心、大样本的前瞻性研究进行验证以达成共识,从而规范治疗体系,改善病人总体预后。
专题论坛
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  肝内胆管癌外科治疗的若干热点问题探讨

  陈家璐, 于小鹏, 唐玥, 覃德龙, 汤朝晖, 全志伟

  腹部外科. 2023, 36(3): 160-164,183. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.002

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  肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是发病率仅次于肝细胞癌的肝脏恶性肿瘤,根治性外科切除是其获得治愈的唯一方法。由于ICC兼具肝脏和胆道恶性肿瘤的生物学特点,如何规范根治性切除手术、切缘多少、解剖性肝切除的临床意义、联合血管切除是否获益、淋巴结清扫与预后相关性、淋巴结清扫的意义与术前决策、微创手术是否保障手术的安全性与有效性、综合治疗在围手术期应用的意义等相关问题仍存在不少争议。此文就ICC外科治疗的以上热点问题进行了探讨。
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  肝内胆管癌术后辅助治疗研究进展

  刘红枝, 曾永毅

  腹部外科. 2023, 36(3): 165-170. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.003

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  手术治疗是肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)最重要的根治性手段,但其术后复发率高,预后差,辅助治疗有助于进一步提升ICC病人远期生存,是目前ICC领域研究的热点。近年来,随着免疫治疗、靶向治疗、化疗方案及局部治疗的不断进步,国内外学者在ICC辅助治疗领域进行了积极探索,取得了丰富成果。此文对目前ICC辅助治疗研究结果和正在进行的临床研究进行综述,总结了化疗、放疗、经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、靶向治疗、免疫治疗等手段在ICC辅助治疗中的作用。
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  肝内胆管癌的多学科综合诊疗进展

  王荇, 李相成

  腹部外科. 2023, 36(3): 171-177. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.004

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  肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是起源于肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,起病隐匿,进展迅速、恶性程度高,预后极差。ICC早期诊断困难,虽然手术是最佳的根治方式,但是大多数病人确诊时已为晚期,无法R0切除。多学科诊疗模式可以为ICC病人提供综合的选择,既可以为能手术的病人提供最优化的围手术期治疗方案,又可以为无法手术的病人提供转化治疗或者姑息治疗。但是,ICC的综合诊疗还有很多问题存在争议和疑惑,需要进一步的大样本量研究来取得更大的进展。
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  肝内胆管癌分型的再思考

  项帅, 张万广

  腹部外科. 2023, 36(3): 178-183. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.005

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  由于解剖学因素、中英文等语言因素以及胆管结构明显的异质性,发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤的命名及分型一直未完全统一,曾有多个名词术语,如"胆管细胞癌""肝内胆管细胞癌""胆管细胞型肝癌"等。目前多数人建议使用"肝内胆管癌"一词,并根据组织形态将其分为大胆管型肿瘤和小胆管型肿瘤。这两种肿瘤在病因、病理形态、生长浸润方式、分子特征、免疫表型等方面的特征均不同。此文综合考虑这些因素,建议将大胆管型肿瘤和肝外胆管癌共同归属为胆管癌,小胆管型肿瘤和肝细胞癌共同归属为肝癌。作者倡议根据中文的表达习惯,将原发性肝癌分型并命名为:肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌(发生于肝内小胆管的肿瘤)和混合型肝癌;将胆管癌分为:近端胆管癌(发生于肝内大胆管的肿瘤)、肝门部胆管癌和远端胆管癌。
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  肝内胆管癌的诊疗进展

  曾科文, 李海洋

  腹部外科. 2023, 36(3): 184-188. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.006

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  胆管癌是起源于肝内或者肝外胆管的恶性肿瘤,根据其解剖学的不同,主要分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝内胆管癌的发病率在过去十几年中一直呈现上升的趋势。由于肝内胆管癌的隐蔽性,多数被确诊的病人已失去了手术机会,且高度侵袭性使得切除率与治愈率仍然较低,对于可手术切除病人,外科手术切除仍然是主要治疗方法,不可手术的病人通常以辅助放化疗、肝移植、局部治疗作为主要治疗手段。
论著(肝内胆管癌的诊治专题)
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  肝内胆管癌不同大体病理类型的预后分析及临床特征的多中心回顾性研究

  唐玥, 于小鹏, 陈家璐, 覃德龙, 陈晨, 吴泓, 程张军, 宋天强, 毛先海, 何宇, 梁霄, 翟文龙, 李敬东, 孙传东, 马凯, 邱应和, 汤地, 耿智敏, 汤朝晖, 全志伟

  腹部外科. 2023, 36(3): 189-196. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.007

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  目的 分析肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)不同大体病理类型对预后的影响以及不同大体病理类型与临床特征的关系。方法 采用回顾性病例对照研究方法,收集于2010-2020年中国13家三级甲等医院行根治性切除术的660例ICC病人的临床和病理学资料,进行1∶1倾向性评分匹配(卡钳值:0.02),采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,log-rank检验进行生存分析。单因素分析采用χ²检验,P＜0.05为差异有统计学意义。结果 1∶1倾向性评分匹配后,肿块型ICC病人与管周浸润型ICC病人的预后差异有统计学意义(P＜0.05)。当ICC病人处于T1分期时,肿块型ICC病人与管周浸润型ICC病人的预后差异有统计学意义(P＜0.05)。肿块型ICC病人(513例)和管周浸润型ICC病人(102例)在地区、年龄、结石病史、Child-Pugh分级、腹痛、腹胀、黄疸、发热、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、谷丙转氨酶、总胆红素、总白蛋白、肿瘤位置、肿瘤大小方面比较,差异均有统计学意义(均P＜0.05);肿块型ICC和管内生长型ICC病人(45例)在地区、年龄、谷丙转氨酶、肿瘤大小情况比较,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论 与肿块型相比,管周浸润型ICC病人具有更良好的预后。可进一步探究对管周浸润型ICC病人进行免疫治疗的有效性,以及肿块型ICC病人对靶向治疗的敏感性。
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  上皮细胞黏附分子在肝内胆管癌病人中的表达及其与预后和肿瘤复发转移的关系

  韦鹏程, 周童, 范祺, 高杰, 朱继业, 李照

  腹部外科. 2023, 36(3): 197-203,216. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.008

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  目的 研究上皮细胞黏附分子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)在肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)病人中的表达情况及其与预后和术后肿瘤复发、淋巴转移的关系。方法 回顾性分析2015年1月至2017年12月在北京大学人民医院行手术治疗的42例ICC病人的临床、病理及预后资料,应用免疫组织化学染色测定EpCAM的表达水平,分析其与预后及肿瘤复发转移的关系。采用Pearson检验进行相关性分析,Kaplan-Meier法分析术后生存率,log-rank检验比较组间生存率的差异,采用多因素Cox回归分析生存率的影响因素。结果 在42例ICC肿瘤组织中,EpCAM高表达的比例为85.7%(36/42)。其中,EpCAM高表达病人术后肿瘤复发率在90.0%以上,并且EpCAM表达水平与淋巴转移存在明显的相关性(r=0.356,P=0.021)。此外,单因素分析显示:EpCAM高表达与EpCAM低表达的ICC病人比较,3年总生存率(30.6%比83.3%,χ²=4.043,P=0.044)和3年无病生存率(16.7%比66.7%,χ²=4.599,P=0.032)更低,5年总生存率(22.2%比83.3%,χ²=6.355,P=0.012)和5年无病生存率(11.1%比66.7%,χ²=7.006,P=0.008)也更低。多因素分析显示:EpCAM表达水平是ICC病人术后3年无病生存率(P=0.030)、5年总生存率(P=0.041)、5年无病生存率(P=0.019)的独立影响因素;EpCAM高表达的ICC病人术后3年复发风险高于EpCAM低表达病人[HR=4.902,95%CI(1.162,20.679),P＝0.030],5年死亡风险[HR=8.069,95%CI(1.094,59.532),P＝0.041]和5年复发风险[HR=5.594,95%CI(1.328,23.558),P＝0.019]也高于EpCAM低表达病人。结论 EpCAM在ICC病人中具有较高的表达水平且与术后长期生存、肿瘤复发及淋巴转移相关,可能成为潜在的协助ICC早期诊断及预后评估的分子标志物,可作为病人术后肿瘤复发转移的预测指标。
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  手术后不同分型肝内胆管癌预后危险因素分析

  张硕, 何鑫涛, 毛谅, 仇毓东, 陈骏

  腹部外科. 2023, 36(3): 204-209. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.009

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  目的 探索大胆管型和小胆管型肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)的临床病理学特点及其与治疗和预后的相关性。方法 回顾性收集2012年7月至2022年3月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的189例ICC病例的临床病理及预后资料,统计大胆管型、小胆管型ICC的临床病理资料差异,应用单因素和多因素分析预后的独立风险因素,并使用Kaplan-Meier法对大小胆管分型、淋巴结转移等风险因素进行分析。结果 189例ICC中,大胆管型ICC58例(30.7%),小胆管型ICC131例(69.3%)。组间比较发现小胆管型肿瘤最大径较大,且术前血总胆红素、直接胆红素及糖类抗原19-9水平均显著低于大胆管型,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。生存分析结果表明:与小胆管型比较,大胆管型ICC预后更差(P＜0.05)。大胆管型ICC预后的独立危险因素仅有TNM分期[HR=1.586,95%CI(1.035,2.432),P=0.034];小胆管型ICC预后的独立风险因素有肿瘤数量、肿瘤最大径和TNM分期;总体ICC队列预后的独立危险因素为:肿瘤数量[HR=2.152,95%CI(1.116,4.152),P=0.022],肿瘤大小[HR=1.104,95%CI(1.007,1.211),P=0.035],组织类型[HR=1.853,95%CI(1.091,3.149),P=0.023],TNM分期[HR=1.540,95%CI(1.161,2.042),P=0.003],胆道结石病史[HR=2.279,95%CI(1.333,3.896),P=0.003]。结论 ICC组织学分型对肿瘤预后评估和肿瘤诊治有重要指导意义,同时淋巴结转移的病理学评估同样有重要的预后指导意义,应当按美国癌症联合委员会(AJCC)推荐要求进行必要的区域淋巴结清扫。
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  肝细胞癌样影像特征病人的危险因素分析

  何正为, 王超, 杨振华, 丹增阿旺, 李勇, 刘赋斌, 史佳宇, 次仁平措, 袁宵寅, 吴成宪, 兰润虎, 郭玲, 姜雪薇, 沈亚琪, 张斌豪

  腹部外科. 2023, 36(3): 210-216. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.010

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  目的 研究术前影像学诊断为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的病人术后病理诊断为肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合型肝细胞胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-ICC)的比例及其危险因素。方法 纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院和武汉科技大学附属天佑医院两中心2016年1月至2021年12月术前HCC影像学特征的所有病人。采用单因素和多因素logistic回归分析确定HCC样影像特征病人的独立危险因素。结果 共纳入2 402例术前被影像检查诊断为HCC的病人,通过对比术后病理结果发现其中111例(4.6%)病人确诊为ICC(66例)或cHCC-ICC(45例)。经单因素和多因素分析后,女性、甲胎蛋白(AFP)≤400 μg/L、糖类抗原(CA)19-9＞37 kU/L、病毒感染性肝炎、无肝硬化和轻度肝硬化、低分化、以及肿瘤最大径≤5 cm是HCC样影像特征的独立危险因素。结论 对于具有HCC样影像特征高危因素的人群,提高其术前诊断性是必要的。
论著(临床研究)
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  Hassan三管法和双管法在十二指肠损伤修补术中的临床应用

  刘恒山, 朱高波, 宋京翔, 许俊

  腹部外科. 2023, 36(3): 217-221. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.011

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  目的 探讨Hassan三管法与双管法在十二指肠损伤修补术中的临床应用。方法 回顾性分析2011年7月至2021年7月宜昌市中心人民医院和中国人民解放军联勤保障部第900医院收治的52例十二指肠损伤破裂修补术病人的临床资料。术中十二指肠内减压方法分别采用双管法(双管组,23例)和三管减压法(三管组,29例),比较两组病人住院期间术后并发症的发生情况、住院时间以及减压管拔出时间。结果 双管组与三管组病人术后住院期间并发症包括十二指肠瘘(3例比5例)、腹腔感染(4例比8例)、肠梗阻(2例比5例)、胆瘘(9例比11例)、胰瘘(11例比13例),差异均无统计学意义(均P＞0.05)。双管组与三管组比较,住院时间少[(26.8±10.6) d比(34.1±11.6) d,P＜0.05],减压管的拔除时间早[(19.6±9.5) d比(25.7±10.4) d,P＜0.05]。结论 十二指肠修补术中行双管法与三管法均有良好的临床疗效。双管组较三管组拔管时间早、恢复快,合理有效的双管置入可能较三管法更有优势。
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  腹腔镜下肝尾状叶切除术的安全性及可行性研究

  金兆星, 邱国腾, 薛帅, 侯子琪, 米峙铮, 黄纪伟

  腹部外科. 2023, 36(3): 222-226,231. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.012

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  目的 探讨腹腔镜肝尾状叶切除术的安全性及可行性。方法 回顾性分析2017年10月至2022年10月在四川大学华西医院行单纯肝尾状叶切除的34例病人围手术期资料,并根据手术方式不同分为腹腔镜尾状叶切除组(腔镜组,12例)和开腹尾状叶切除组(开放组,22例),对两组进行比较,结果中偏态分布计量资料采用M(P₂₅,P₇₅)表示。结果 34例病人均成功施行手术,包括12例腔镜手术和22例开腹手术。两组病人基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。腹腔组手术时间[3.0(2.0,3.4) h]少于开放组[3.8(2.7,4.4) h],差异有统计学意义(P=0.027)。腔镜组术中肝门阻断时间[31.5(15.0,56.3) min]少于开放组[47.5(30.0,87.5) min],差异有统计学意义(P=0.043);腔镜组术中出血量明显少于开放组[125(35,200) mL比250(175,300) mL],差异有统计学意义(P=0.012)。腔镜组术后总胆红素水平明显低于开放组(P=0.013);而白蛋白水平明显高于开放组(P=0.018)。腔镜组住院时间为8.0(6.0,10.0) d,开放组住院时间为11.0(7.8,14.3) d,二者差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 相比于开腹单纯尾状叶切除术,腹腔镜单纯肝尾状叶切除是一种安全可行的手术方式,具有微创、术野清晰等优势。
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  肝硬度检测在肝切除围手术期的应用

  谢东蓁, 魏巧巧, 刘志承, 张必翔, 冷超

  腹部外科. 2023, 36(3): 227-231. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.013

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  目的 探讨术前利用瞬时弹性成像行肝硬度检测(liver stiffness measurement,LSM)在肝切除围手术期中的作用。方法 回顾性收集华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心2021年9月至2021年12月行肝切除术并在术前利用瞬时弹性成像行LSM的病例,按LSM值12 kPa为临界值将病例分为肝硬化组(LSM≥12 kPa)和对照组(LSM＜12 kPa),统计分析组间围手术期情况及术后并发症的差异,然后通过logistic回归分析与术后并发症相关的危险因素。结果 肝硬化组(34例)与对照组(46例)比较,以下指标更高:总胆红素[(15.19±10.23) μmol/L比(10.74±5.85) μmol/L,P=0.029],谷丙转氨酶[(34.26±19.33) U/L比(24.09±11.91) U/L,P=0.010],谷草转氨酶[(39.71±19.57) U/L比(24.26±11.26) U/L,P＜0.001];而以下指标较低:血小板计数[(140.10±77.93)×10⁹/L比(189.80±81.62)×10⁹/L,P=0.008],白蛋白[(38.18±3.48) g/L比(40.31±5.14) g/L,P=0.032]。同时肝硬化组与对照组比较,肝硬化组更倾向于行开腹手术[61.8%(21/34)比30.4%(14/46),P=0.005],术后具有更高的严重并发症发生率[38.2%(13/34)比2.2%(1/46),P＜0.001]及更长的术后住院时间[(10.88±5.61) d比(8.15±3.17) d,P=0.015]。logistic回归分析表明LSM≥12 kPa[OR=1.069, 95%CI(1.022,1.126),P=0.006]是出现严重并发症的独立危险因素。结论 肝硬度值是评估病人围手术期情况的重要指标,肝切除术后需重点关注LSM≥12 kPa病人的并发症情况。
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  肠道菌群移植在治疗慢传输型便秘中的作用观察

  王丙开, 王志, 周培华, 刘小倩, 刘晓静, 胡学义, 王啸然, 袁方均

  腹部外科. 2023, 36(3): 232-235,239. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.014

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  目的 探讨肠道菌群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)联合益生菌和益生元治疗慢传输型便秘(slow transit constitution,STC)的临床疗效。方法 回顾性收集2021年5月至2022年10月在湖北医药学院附属国药东风总医院接受FMT联合益生菌和益生元治疗的STC病人30例,年龄为(67.13±7.16)岁,治疗前便秘病史为(13.97±4.43)年,1周排便次数为(2.15±0.67)次。记录移植前后临床治愈率、临床缓解率、结肠传输试验结果、每周自主排便次数、Wexner便秘评分、Bristol粪便性状评分,并随访8周。结果 30例病人经FMT联合益生菌和益生元治疗后,病人第8周临床治愈率维持在50.0%(15/30),临床缓解率为60.0%(18/30)。FMT治疗第8周时与FMT前比较,自主排便次数明显增加[(3.03±1.17)次/周比(2.15±0.67)次/周],结肠传输试验评分明显下降[(5.53±2.41)分比(10.13 ±1.41)分],Wexner便秘评分明显下降[(9.83±4.53)分比(15.63 ±3.69)分],Bristol评分改善[(2.80±0.99)分比(1.26±0.52)分],差异均有统计学意义(均P＜0.05)。在治疗后及随访期间均未发生严重不良反应。结论 FMT联合益生菌和益生元可安全有效地治疗STC,改善病人便秘症状。
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  阑尾腺癌5例临床诊疗分析

  韩非, 刘俊

  腹部外科. 2023, 36(3): 236-239. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.015

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  目的 探讨阑尾腺癌的临床特点及诊治原则。方法 回顾性分析2010年1月至2020年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的5例阑尾腺癌病人的临床资料。结果 5例病人中有3例初诊为急性阑尾炎,一期行阑尾切除术,二期行右半结肠根治术;2例术前诊断为回盲部占位性病变,肠镜取活检确诊为阑尾腺癌,一期行右半结肠根治术。5例病人中结肠型腺癌2例(中分化),黏液腺癌2例(中分化),杯状细胞腺癌1例(中分化)。结论 阑尾腺癌在临床上极为少见,缺乏特异性症状,术前诊断困难,术前CT和肠镜检查有助于确诊,右半结肠根治术是常规手术方式,对侵犯浆膜的肿瘤术中、术后可行腹腔热灌注化疗,术后应根据分期辅以化疗。
综述
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  结直肠癌腹膜转移的研究现状及进展

  金路, 洪永刚, 王晔, 郝立强

  腹部外科. 2023, 36(3): 240-246. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.03.016

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  结直肠癌腹膜转移病人预后不佳,确诊时往往已处于晚期。影像学检查是其主要的诊断方式,近年来,腹腔镜探查术的实施频率渐渐增加。目前人们已认识到腹膜转移是一种局部疾病,对其的治疗手段主要是化疗、肿瘤细胞减灭术联合腹腔内热灌注化疗,腹腔加压气溶胶化疗等一些新方式也开始投入临床使用。经过积极适宜的治疗,病人的预后可极大地得到改善。此文对结直肠癌腹膜转移的流行病学、发病机制、诊断、评分系统、危险因素及治疗的研究现状及最新进展进行了综述。