随着免疫检查点抑制剂在胃肠肿瘤的数据逐步从晚期一线覆盖到围术期,免疫检查点抑制剂的治疗逐渐前移,围术期免疫治疗现已成为胃肠道肿瘤外科关注的重点研究方向之一;同时,围术期免疫治疗的实施必然会对传统胃肠肿瘤手术的诸多方面产生重大影响。众多临床研究显示,免疫治疗联合传统化疗及放疗可显著提高胃肠肿瘤的病理完全缓解率,且已实现了从病理学缓解到生存获益的转化。本文系统阐述了围术期免疫治疗对胃肠肿瘤手术治疗的多维度影响,重点分析其在病理缓解与远期生存的获益转化、器官功能保留的临床实践、手术时机与难度的双向调控、淋巴结清扫策略的个体化重构等四个方面的转变。

免疫治疗正在重塑可切除胃癌的治疗格局。围术期化疗已成为标准治疗之一,但病理完全缓解率仍较低。MATTERHORN试验显示了病理反应和无事件生存期的显著改善。本文总结了围术期免疫检查点抑制剂的治疗现状,未来朝向以生物标志物为驱动的个体化多模式治疗胃癌的方向发展。

胃癌是全球高发且致死率极高的恶性肿瘤,根治性手术切除仍是局部进展期胃癌病人获得长期生存的核心手段。近年来,以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在晚期胃癌中取得突破性进展,正深刻改变着胃癌的围术期治疗格局。多项Ⅲ期随机对照研究（KEYNOTE-585、MATTERHORN、DRAGON-Ⅳ等）及Ⅱ期研究（NEOSUMMIT-01）证实了围术期免疫联合化疗可显著提高病理完全缓解率和无事件生存期,为局部进展期胃癌的治疗带来革命性变革。然而,目前胃癌围术期免疫治疗仍处于发展阶段,尚未形成完整统一的评估、治疗体系,诸多与临床实践密切相关的问题尚待进一步探索。本文围绕围术期免疫治疗的目标人群、疗效评估及治疗现状进行系统梳理,并对当前围术期免疫治疗中若干核心问题展开深入探讨。

目的 探索术后辅助化疗联合免疫治疗对于N₃期胃癌病人的疗效。方法 回顾性收集2022年1月至2024年12月在郑州大学第一附属医院胃肠外科接受胃癌D₂根治术并行术后辅助化疗联合或不联合免疫治疗的82例N₃期胃癌病人临床资料,并根据术后辅助治疗方案分为联合治疗组和单纯治疗组。联合治疗组23例,术后行辅助化疗联合免疫治疗;单纯治疗组59例,术后行辅助化疗。收集两组病人的临床、病理特征及术后随访资料,并进行生存分析、亚组分析、特征变量筛选和毒性反应发生率比较。结果 联合治疗组在无病生存期（disease free survival,DFS）和总生存期（overall survival,OS）方面均显著长于单纯治疗组（均P<0.05）。亚组分析显示,年龄≥60岁、男性、存在神经侵犯以及无癌结节病人在DFS方面可从辅助化疗联合免疫治疗中明显获益[均风险比（HR）<1且95%置信区间（95%CI）上限<1]。男性、胃窦/幽门部肿瘤、肿瘤最大径≥5cm、远端胃切除、非弥漫型、低分化癌、术后病理ⅢB期、存在脉管侵犯、存在神经侵犯、无癌结节、治疗周期数<8周期及联合阳性评分≥5分病人在OS方面可从辅助化疗联合免疫治疗中明显获益（均HR<1且95%CI上限<1）。Boruta算法显示,术后辅助治疗方式、联合阳性评分和治疗周期数（8周期）都是影响DFS和OS的重要特征变量。总的药物毒性反应发生率两组差异无统计学意义。结论 N₃期胃癌病人术后辅助化疗联合免疫治疗相对于单纯辅助化疗,能获得更长的DFS和OS。

目的 探讨新辅助免疫化疗（neoadjuvant immunochemotherapy,nICT）对比新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, nCT）对SiewertⅡ/Ⅲ型局部进展期食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）手术安全性及围术期并发症的影响。方法 回顾性分析2022年1月至2024年12月间在潍坊市人民医院胃肠外科接受新辅助治疗并行D₂根治术的SiewertⅡ/Ⅲ型局部进展期AEG病人的临床资料。根据治疗方案分为新辅助免疫化疗组（nICT组）和单纯新辅助化疗组（nCT组）。比较两组病人基线资料、手术相关指标、术后并发症（Clavien-Dindo分级）、病理缓解情况（肿瘤退缩分级）以及营养相关指标。结果 共纳入65例病人,其中nICT组39例,nCT组26例。两组病人基线资料比较,除nICT组ypN₀病人比例（56.4%比19.2%,P=0.013）及无脉管浸润病人比例（38.5%比11.5%,P=0.024）显著高于nCT组外,其余指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。手术相关指标方面,nICT组腹腔镜手术比例（74.4%比53.8%）、近端胃切除比例（20.5%比3.8%）高于nCT组,但差异未达统计学意义（P>0.05）;两组在手术时间、根治度、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间及住院总费用等方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后并发症方面,两组Clavien-DindoⅡ级（38.5%比30.8%）、Ⅲ级（10.3%比7.7%）并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）,nCT组发生1例Ⅳ级并发症（十二指肠残端瘘）,nICT组未见Ⅳ级并发症。病理学评估方面,nICT组肿瘤退缩分级1级病人比例显著高于nCT组（28.2%比7.7%,P=0.043）,2例肿瘤退缩分级0级病人均出现在nICT组。术前术后营养指标方面,两组病人间差异无统计学意义。结论 SiewertⅡ/Ⅲ型局部进展期AEG病人行nICT安全可行,与nCT相比,没有增加手术风险及围术期并发症。该联合方案能带来更高的淋巴结降期率、病理缓解率及脉管浸润阴性率,且呈现出缩小胃切除范围的趋势。

目的 建立基于胰管解剖特征的胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC）新型分型系统,并验证其在指导精准阶梯治疗中的临床应用价值。方法 回顾性分析2018年1月至2024年3月收治的48例PPC病人,根据胰管-囊肿的解剖关系将其分为三型：A型（包裹性积液型,17例）、B型（主胰管交通型,18例）和C型（分支胰管交通型,13例）。各型采用对应的阶梯式治疗方案,并分析其疗效与预后。结果 A、B、C三型病人6个月治愈率分别为94.1%（16/17）、100.0%（18/18）和92.3%（12/13）,住院时间中位数分别为11 d、18 d、12 d,复发率分别为5.9%（1/17）、11.1%（2/18）和7.7%（1/13）。48例PPC病人的并发症发生率为10.4%（5/48）,无Clavien-DindoⅢ级以上严重并发症。与传统方案相比,本方案将外科手术干预率降至14.6%。结论 和传统方案比较,胰管解剖分型指导的阶梯式治疗方案可实现精准个体化治疗,在保证高治愈率的同时显著降低手术干预率,为PPC的治疗提供了新策略。

目的 构建基于术前指标与临床特征的腹腔镜阑尾切除术后腹泻（diarrhea after laparoscopic appendectomy,以下简称“DALA”）风险预测模型,为DALA早期识别提供参考。方法 研究基于首都医科大学附属北京朝阳医院与首都医科大学附属北京安贞医院的病历资料开展回顾性研究,共纳入3 326例急性阑尾炎病人,按照7∶3的比例随机划分至训练集（n=2 328）和测试集（n=998）。采用最小绝对收缩与选择算子回归（LASSO）筛选关键术前预测指标,随后使用6种机器学习算法构建并验证DALA风险识别模型。通过受试者操作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve,AUROC）、准确率、敏感度、特异度以及Brier评分等指标评估模型性能,以确定最佳模型。结果 LASSO回归共筛选出8个关键预测变量,在6类机器学习模型中,随机森林模型表现最佳,在训练集中AUROC为0.888[95%置信区间（95%CI）：0.887~0.889],测试集中AUROC为0.797（95%CI：0.794~0.800）;训练集与测试集的准确率分别为0.864（95%CI：0.862~0.867）和0.811（95%CI：0.806~0.816）。结论 本研究整合术前实验室检查指标与临床特征,使用机器学习算法成功构建了DALA风险预测模型。模型经验证,预测效能优良,可为DALA的早期筛查、临床诊疗方案优化及决策制定提供重要参考。

目的 探讨应用自制窦道刮擦探针的窦道刮擦法在单纯性低位肛瘘手术中的应用及临床意义。方法 采用前瞻性性研究,选取徐州市铜山区人民医院2022年1月至2023年12月84例单纯性低位肛瘘手术的住院病人,通过随机数字表示法随机分成两组,每组入选42例。探针刮擦组术中运用自制窦道刮擦探针从窦道外口进入、内口拉出,刮除窦道慢性肉芽组织及其坏死组织;传统手术组按传统的手术方式沿着窦道的走向由外口到内口全程切开,清除窦道坏死组织。术后观察两组病人肛瘘恢复时间、术后疼痛发生强度、术后出血率、排便疼痛情况及其术后3个月、6个月随访肛瘘复发率。结果 探针刮擦组和传统手术组的肛瘘愈合时间分别为（8.0±1.5）d、（15.7±3.0）d,差异有统计学意义（P<0.05）。两组病人术后疼痛情况及肛门排便不适情况比较,差异均具有统计学意义（均P<0.05）。两组病人术后出血发生率（4.7%比7.1%）比较,差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月随访探针刮擦组复发率为7.1%,传统手术组复发率为2.4%,差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月随访探针刮擦组总复发率为9.5%,传统手术组总复发率为7.1%,差异无统计学意义（P>0.05）。结论 自制窦道刮擦探针运用刮擦的手术方法在单纯性低位肛瘘手术中与传统手术的窦道切开相比具有相同疗效,且避免手术切开,具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。

目的 分析滤过白细胞输血对创伤病人免疫功能影响及其术后切口感染相关因素。方法 回顾性分析空军军医大学第一附属医院急诊科2022年6月至2024年9月收治的173例创伤病人临床资料,将57例输注滤过白细胞成分血液者纳入观察组、同期58例输注全血者纳入对照组、同期58例无需输血的创伤病人纳入空白组。记录3组围术期相关指标,并记录病人术前、术后第1天、术后第3天和术后第7天T细胞亚群CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺。同时根据输血病人术后切口是否发生感染进一步分析,采用logistic回归模型分析创伤病人输血后手术切口感染的影响因素,采用受试者操作特征曲线分析预测变量准确性。结果 3组手术时间、引流管放置时间对比,差异无统计学意义（均P>0.05）;观察组与对照组输血量对比,差异无统计学意义（均P>0.05）。与术前对比,术后第1天、术后第3天和术后第7天,3组CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺均降低（均P<0.05）;术后第3天和术后第7天,观察组CD3⁺、CD8⁺降幅小于对照组、空白组（均P<0.05）;观察组与空白组术后第3天和术后第7天,CD4⁺降幅均小于对照组（均P<0.05）;术后第3天、术后第7天,观察组、空白组CD4⁺/CD8⁺均增高（均P<0.05）。115例输血病人中,24例（20.87%）出现术后切口感染。多因素结果显示：手术类型、平均红细胞保存时间、引流管放置时间、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）、伤情严重程度评分（ISS）均是影响创伤病人输血后手术切口感染的独立危险因素（P<0.05）,围术期使用抗菌药物是其保护因素（P<0.05）。受试者操作特征曲线显示：平均红细胞保存时间、APACHEⅡ评分、ISS评分及联合预测对预测创伤病人输血后手术切口感染均有一定价值（P<0.05）,其中联合预测曲线下面积为0.991（95%置信区间：0.980~1.000）,灵敏度为1.000,特异度为0.956。结论 滤过白细胞输血可减轻输血对创伤病人免疫功能的影响,对于促进病人康复具重要意义。手术类型、平均红细胞保存时间、引流管放置时间、APACHEⅡ评分、ISS评分均是影响创伤病人输血后手术切口感染的独立危险因素,围术期使用抗菌药物是其保护因素,因此需加强监测,予以针对性干预及防护,降低其术后切口感染风险。

目的 探讨人工胸腹水辅助下射频消融对肝癌病人病灶消融率、肝功能、并发症及复发率的影响。方法 采用倾向性得分1∶1最邻近匹配法,将前瞻性纳入的肝癌病人按照治疗方案分为研究组（人工胸腹水辅助下射频消融术,55例）和对照组（常规射频消融术,55例）,比较两组病人病灶消融率、肝功能、术后并发症及复发率。结果 研究组病人病灶完全消融率高于对照组（90.91%比76.36%,P<0.05）。术后第3天,研究组和对照组病人的血清谷丙转氨酶[（82.48±16.03）U/L比（124.31±26.71）U/L]、谷草转氨酶[（73.06±11.24）U/L比（94.21±23.81）U/L]、总胆红素水平[（20.32±5.13）mmol/L比（23.54±6.04）mmol/L]比较,均显著降低（均P<0.05）。两组并发症及术后1年内复发率（5.45%比9.09%）比较,差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 人工胸腹水辅助下射频消融治疗肝癌病人具有较好的疗效,能够明显提高病灶消融率,减轻射频消融造成的肝功能损伤,安全性较好。

目的 比较同期内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）联合腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）与分期ERCP和LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性。方法 回顾性分析潜江市中心医院2020年1月至2023年12月收治的255例胆囊结石合并胆总管结石病人的临床资料。根据手术方式将上述病人分为观察组168例和对照组87例,观察组采用同期ERCP联合LC治疗,对照组采用分期ERCP和LC治疗,比较2组病人术前及术后的总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、血清淀粉酶,住院天数和并发症发生率的情况。结果 比较观察组与对照组术前的总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白和血淀粉酶水平,结果显示差异均无统计学意义（均P>0.05）;观察组的住院天数中位数为10.50 d,而对照组的住院天数中位数为12.00 d,2组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后的总胆红素、直接胆红素和白蛋白水平呈下降趋势,且显著低于对照组病人,差异均有统计学意义（均P<0.05）;而比较观察组与对照组术后的谷丙转氨酶、谷草转氨酶和血清淀粉酶水平,结果显示差异均无统计学意义（均P>0.05）;观察组术后发生急性胰腺炎2例（1.20%）、高淀粉酶血症7例（4.20%）,总并发症发生率5.36%（9/168）;对照组术后发生急性胰腺炎4例（4.60%）、高淀粉酶血症2例（2.30%）、消化道出血1例（1.15%）、肝血肿1例（1.15%）,总并发症发生率9.20%（8/87）。结论 对于胆囊结石合并胆总管结石的病人,可选择同期ERCP联合LC治疗。与分期ERCP和LC相比,这种方式可以减少病人的住院天数,同时可以有效降低病人术后急性胰腺炎和总并发症发生率。

目的 探讨血清铁和血清淀粉酶（serum amylase,AMS）的变化在胰腺癌术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula,POPF）早期诊断中的临床价值。方法 回顾性分析2016年1月至2024年12月期间在湖州师范学院附属第一医院接受胰腺癌手术的105例病人资料,其中男性57例,女性48例。根据术后是否发生胰瘘,将病人分为胰瘘组（47例）和非胰瘘组（58例）。比较两组病人术前、术后第1天、术后第2~3天及术后第4~7天的血清铁和AMS, 通过受试者操作特征曲线评估其预测效能。结果 术后第1天、第2~3天及第4~7天,胰瘘组血清铁均显著低于非胰瘘组[（4.489±1.623）μmol/L比（5.703±3.863）μmol/L、（4.506±1.572）μmol/L比（5.972±1.794）μmol/L、（5.215±2.378）μmol/L比（6.866±3.077）μmol/L],差异均有统计学意义（t值分别为2.17、4.398、3.018,均P<0.05）。术后第1天及第4~7天,胰瘘组AMS显著高于非胰瘘组[（269.306±198.852）U/L比（125.86±131.513）U/L、（46.779±29.103）U/L比（34.753±25.608）U/L],差异均有统计学意义（t值分别为-4.249、-2.251,均P<0.05）。术后第2~3天两组AMS比较,差异无统计学意义（均P>0.05）。受试者操作特征曲线分析显示,术后第2~3天血清铁预测POPF的曲线下面积（area under the curve ,AUC）为0.748[95%置信区间（95%CI）：0.652~0.844],最佳截断值为4.850 μmol/L,敏感度66.0%,特异度75.4%;术后第1天 AMS预测POPF的AUC为0.780（95%CI：0.691~0.869）,最佳截断值为143.300 U/L,敏感度72.3%,特异度77.2%。联合术后第2~3天血清铁（<4.850 μmol/L）与术后第1天 AMS（>143.300 U/L）检测,预测POPF的AUC为0.850（95%CI：0.771~0.929）,显著高于单一指标（均P<0.05）,且阴性预测值达97.8%。结论 血清铁和AMS的检测对胰腺癌POPF的早期诊断和治疗具有重要的辅助意义。血清铁降低（<4.850 μmol/L）联合AMS升高（>143.300 U/L）可作为POPF的早期预警标志,指导临床干预,改善病人预后。

肝胆手术对于术野暴露、血管和胆管解剖变异识别以及肿瘤精准定位均具有极高要求。随着外科技术、光学成像和分子影像学的跨学科进步,荧光成像引导手术在肝胆手术领域展现出越来越重要的临床价值。其中,以吲哚菁绿为代表的近红外荧光成像技术,通过对肝胆结构和肿瘤的实时可视化显影,极大提升了肝胆手术的安全性和精准度。本文围绕荧光成像引导手术在肝胆外科的应用原理、现状、局限性与挑战以及未来前景进行系统阐述,重点讨论其在肝切除、胆道手术以及肝移植中的广泛应用。随着配套设备的不断完善、人工智能算法的引入和新型探针的研发,荧光成像引导手术或将推动肝胆外科进入精准化、个性化的新时代。

多囊肝合并多囊肾及慢性肾功能不全是多囊肝病人病情进展到较为严重的一个阶段,行部分肝切除可能因较高的手术风险而很少开展。本文报道2例病人,采用开放手术方式,先对囊肿开窗减压后再用Endo-GIA切除塌陷的规划囊肿区域,并对创面缝合加固,2例病人术后均恢复较顺利,肾功能短暂下降后均出现一定程度改善,近中期随诊发现临床症状较前改善,支持对此类病人行肝切除治疗。

徐州医科大学附属宿迁医院胃肠外科2022年4月收治了1例16岁年轻女性因腹茧症致小肠造瘘口梗阻病人,该病人因“腹痛腹胀伴造口停止排气排便7 d”就诊,入院腹部CT示“腹腔见巨大包裹性积液、积气,壁稍厚,内见宽大液气平”。病人既往因腹部外伤2020年于外院行预防性回肠双腔造瘘术,术后一直未行造口还纳术;2021年又因肠扭转在徐州医科大学附属宿迁医院行肠扭转复位术。本次因造口梗阻再次入院行二次腹部开放手术,术后病理组织学报告包膜为纤维组织,证实为腹茧症。病人先后4次腹部手术,病情复杂,经规范治疗后顺利出院,愈后良好。腹部增强CT是术前评估腹茧症的最佳影像学检查方法,但多数病人还是术中探查才确诊。临床上治疗腹茧症方案难以统一,采取手术彻底切除包膜囊袋、充分松解粘连、解除梗阻是治疗腹茧症的首选方法。术中找到剥离的突破口,有效清除覆盖脏器的蚕茧样膜组织是手术成败的关键。