胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一,规范化外科治疗在提高病人生存率和改善预后方面具有重要意义。临床研究为外科规范化治疗体系的建立提供科学依据,而临床实践则在实际应用中不断验证和完善研究成果。该文探讨了临床研究在推动胃外科术式演变、优化临床实践及规范化治疗体系建立中的核心价值;同时,分析了高质量外科临床研究的实施路径,以及面临的挑战与突破方向。旨在阐明临床研究对临床实践发展的推动作用,并为未来高质量临床研究的设计与实施提供理论支持和参考。

近年来,胃肠肿瘤外科手术逐渐实现了标准化和规范化,手术方案、切除范围等方面的共识逐步达成。现代腹腔镜技术与达芬奇机器人手术系统的应用,为胃肠肿瘤的治疗带来了新的突破。除了外科手术的进步外,围手术期化疗、放疗、靶向治疗及多学科团队模式的应用,也改善了部分胃肠道肿瘤病人的预后。同时,随着分子生物学技术的进展,进一步推动了胃肠肿瘤外科治疗向精准化迈进。

经括约肌间切除术作为低位直肠癌治疗的重要保肛术式,在确保肿瘤根治效果的同时显著提升了保肛成功率。该术式通过联合直肠切除与部分或全部肛门内括约肌切除,并实施超低位吻合重建,导致术后低位前切除综合征发生风险显著增加,表现为排便频次增加及急迫感等肠道功能障碍。近年来临床上日益重视低位前切除综合征的诊治与预防,但围手术期干预措施仍缺乏规范化管理方案。该文通过系统梳理现有研究证据,探讨经括约肌间切除术围手术期肛门功能保护的要点,以期为临床实践提供参考。

目的 分析局部进展期胃癌在接受新辅助化疗联合免疫治疗后行胃癌D2根治术的预后影响因素及复发模式。方法 选取2020年1月至2023年10月间在华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科接受新辅助化疗联合免疫治疗并行胃癌D2根治术的76例局部进展期胃癌病人,根据术后复发情况分为复发组（22例）和未复发组（54例）。收集其临床和随访资料并进行分析。结果 单一复发模式病人14例（63.6%）,其中局部复发、区域复发、腹腔转移、远处转移的病人占比分别为4.5%、4.5%、4.5%、50.1%。未复发组与复发组在神经侵犯、血管侵犯、ypT分期及ypN状态的比较中,差异均有统计学意义（均P<0.05）。单因素分析显示,印戒细胞癌、神经侵犯、血管侵犯、ypT分期及ypN状态是影响局部进展期胃癌病人接受新辅助化疗免疫治疗并行D2根治术后无病生存期的相关因素（均P<0.05）。多因素分析结果表明,印戒细胞癌（P=0.048）和ypN状态（P=0.035）是局部进展期胃癌接受新辅助化疗免疫治疗并行D2根治术后无病生存期的独立影响因素。淋巴结病理完全缓解组（ypN₀组）和淋巴结转移组（ypN₊组）病人双重复发发生率上存在显著差异。结论 印戒细胞癌、ypN状态是局部进展期胃癌在接受新辅助化疗联合免疫治疗术后无病生存期的独立预后因素。局部进展期胃癌在接受新辅助化疗联合免疫治疗术后需重点预防远处复发,以进一步改善病人的长期预后。

目的 腹膜转移是胃癌最常见的远处转移部位,预后较差。隐匿性腹膜转移病人缺乏影像学征象,术前诊断困难,给临床诊疗带来挑战。该研究通过决策树模型,建立一种基于临床特征的胃癌隐匿性腹膜转移预测工具。方法 回顾性地纳入2015年1月至2019年12月期间在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心接受增强CT检查及腹腔镜探查的胃癌病人。通过单因素及多因素分析筛选与腹膜转移相关的临床病理特征,利用决策树方法构建诊断模型,并在训练集和验证集中评估模型效能。结果 研究共纳入414例病人,其中63例为腹膜转移病人（15.22%）。多因素logistic回归分析显示,肿瘤长径（OR=1.023,95%CI：1.003~1.044,P=0.026）、cN₃分期（OR=6.587,95%CI：1.362~31.846,P=0.019）、BorrmannⅣ型（OR=47.012,95%CI：4.903~1521.541,P=0.005）和糖类抗原（CA）125水平（OR=1.014,95%CI：1.002~1.027,P=0.021）是腹膜转移的独立危险因素。决策树模型包含6个分类变量,包括肿瘤长径、cN分期、Borrmann分型、CA125水平、CA19-9水平和Lauren分型。在验证集中腹膜转移诊断准确性为87.2%,敏感度为68.3%,特异度为90.6%,曲线下面积值为0.807（95%CI：0.766~0.847;P<0.001）,阴性预测值为0.941。结论 该研究建立了一种基于临床特征的决策树模型,对于CT阴性的胃癌隐匿性腹膜转移具有较好的诊断效能。

目的 探讨术前新辅助放化疗联合程序性死亡受体1（programmed cell death-1,PD-1）抑制剂治疗溃疡性结肠炎相关性结直肠癌（ulcerative colitis related colorectal cancer,UCRCC）的近期效果。方法 回顾性收集2021年3月至2023年12月于南京市第二医院接受PD-1抑制剂联合新辅助放化疗并进行手术的UCRCC病人的临床资料。根据术前治疗方案分为对照组（n=46）和联合组（n=34）。对照组术前病人仅接受卡培他滨+奥沙利铂方案化疗2个周期,休息2周后再进行2周期的放疗;联合组病人在对照组基础上术前给予PD-1抑制剂,每3周1次,共2周期。两组病人新辅助放化疗结束后4~6周行手术治疗,结直肠全切+回肠造瘘或肠道肿瘤根治术。比较两组病人新辅助治疗效果、肿瘤标志物水平、药物不良反应情况、围手术期相关指标水平以及术后病理情况。结果 联合组疾病控制率显著高于对照组（P<0.05）。联合组糖类抗原242、糖类抗原72-4、癌胚抗原、糖类抗原19-9水平显著低于对照组（P<0.05）,肿瘤退缩分级0级和1级的比例显著高于对照组。两组病人不良反应发生率和围手术期相关指标比较无显著差异（P>0.05）。结论 术前新辅助放化疗联合PD-1抑制剂对UCRCC的控制效果良好,可降低病人肿瘤标志物水平,改善病人术后病理情况,具有一定安全性。

目的 探讨老年病人内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP） 术后并发症发生情况,并分析其危险因素。方法 回顾性收集2017年10月至2023年12月期间在新疆医科大学第四附属医院住院行ERCP检查或治疗成功的老年病人400例,其中男性228例,女性172例。根据病人是否发生术后并发症分为两组：并发症组和对照组。记录两组病人一般情况、术前诊断、合并症、实验室检查等情况。采用单因素回归分析术后发生严重并发症的危险因素。结果 一共32例病人术后发生并发症,术后并发症发生率为8.0%。与对照组相比,并发症组病人年龄更大（P=0.003）,体重指数偏低（P=0.013）,高血压和糖尿病控制不良、肺功能障碍、既往ERCP病史、插管困难、Oddi括约肌功能障碍、胆总管狭窄病人更多（均P<0.05）。单因素回归分析显示,年龄（OR=1.25,95%CI：1.05~1.22,P=0.001）、体重指数（OR=0.88, 95%CI：0.78~0.98,P=0.02）、血压控制不良（OR=2.0,95%CI：1.5~4.0,P=0.0001）、血糖控制不良（OR=1.5, 95%CI：1.00~2.01,P=0.02）、肺功能障碍（OR=0.88, 95%CI：0.78~0.98,P=0.02）、既往ERCP病史（OR=2.2, 95%CI：1.45~3.01,P=0.001）、Oddi括约肌功能障碍（OR=3.82, 95%CI：2.15~5.88,P=0.001）、胆总管狭窄（OR=1.48, 95%CI：0.49~4.51,P=0.002）与老年病人ERCP术后并发症有关。结论 老年病人的年龄、体重指数、高血压和糖尿病控制不良、肺功能障碍、既往ERCP病史、Oddi括约肌功能障碍及胆总管狭窄均与ERCP术后并发症显著相关。老年病人ERCP术后并发症发生率较低,且无严重并发症,ERCP诊疗是安全有效的。

目的 分析消化性溃疡穿孔（peptic ulcer perforation,PPU）病人术后死亡危险因素,构建PPU病人术后死亡列线图预测模型并对其进行评估验证。方法 采用病例对照研究的方法,回顾性分析2019年1月至2023年12月在安庆市立医院普外科手术治疗的PPU病人资料,收集病人一般情况和入院后生化检验等21个指标。根据术后结局是否为死亡,先进行单因素分析,后将单因素分析中有统计学差异的指标进行多因素logistic回归分析。基于多因素结果构建死亡结局的列线图预测模型,采用Bootstrap法重复抽样完成内部验证,受试者操作特征曲线、校准曲线、临床决策曲线分析评估模型。结果 共入组病例283例,根据术后结局是否死亡分为术后死亡组（n=27）和存活组（n=256）,死亡率为9.5%。PPU病人术后死亡组和存活组的性别、年龄、术前是否合并休克、发病至手术时间是否超过24 h、高血压病史、脑血管后遗症、心脏病史、慢性阻塞性肺疾病病史、服用免疫抑制剂、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白、血肌酐、C反应蛋白比较,差异有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示,年龄增加（OR=1.080,95%CI：1.006~1.160）、发病至手术时间>24 h（OR=7.122,95%CI：1.361~37.280）、术前合并慢性阻塞性肺疾病（OR=27.017, 95%CI：2.172~336.106）、血肌酐升高（OR=1.016,95%CI：1.008~1.020）是PPU病人术后死亡的危险因素,白细胞计数升高（OR=0.859,95%CI：0.761~0.969）是保护因素。基于多因素结果构建的列线图预测模型,内部验证受试者操作特征曲线下面积为0.963（95%CI：0.934~0.986）,校准曲线与理想曲线接近,临床决策曲线分析显示预测模型有明显的正向净效益。结论 根据年龄、发病至手术时间>24 h、合并慢性阻塞性肺疾病、白细胞计数、血肌酐5个指标构建的PPU病人术后死亡列线图预测模型具有良好的预测能力,可以早期筛查高风险PPU手术病人,有助于改善PPU病人的预后并降低死亡率。

目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）后期胃瘫的发生风险及SAP的预后,开发一种在SAP早期即可预测后期胃瘫发生风险的列线图模型。方法 回顾性分析2019年10月至2023年12月武汉大学人民医院胰腺外科收治的240例SAP病人的临床资料,根据SAP发病2周后是否发生胃瘫分为胃瘫组和非胃瘫组,并进行组间比较。将240例SAP病人按8∶2比例随机分为训练集192例和验证集48例,对训练集变量进行相关性分析,采用Lasso回归和多元logistic回归筛选出胃瘫风险预测因子,构建列线图模型并进行验证和分析。结果 240例病人SAP后期胃瘫发生率为29.6%（71/240）,胃瘫组较非胃瘫组住院费用增加、住院时间延长、长期ICU住院率显著延长、60 d全因死亡率增加、手术次数及开腹手术率均增加。基于训练集数据筛选出7项独立预测因子,营养风险筛查2002评分、肠内营养开始距SAP发病时间、入院72 h平均血糖、C反应蛋白和白细胞计数、胰腺胰周坏死或炎症渗出面积和部位,并构建列线图模型。列线图模型在训练集和验证集中均展现了良好的区分度、真实性和临床应用价值。结论 SAP后期胃瘫发生率较高且影响预后,该研究建立的SAP病人后期胃瘫风险预测模型有助于早期识别高风险病人,为临床采取针对性干预措施提供重要参考,有望改善病人预后。

重症急性胰腺炎病人病情发展迅速,病程凶险,并发症发生率高,预后较差。感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的常见并发症之一,大约20%的重症急性胰腺炎病人会发生胰腺或胰周的坏死,死亡率从8%到39%不等。由于诊断方法有限,感染性胰腺坏死的早期诊断删除困难,且在治疗策略和治疗时机上一直存在争议,目前以“Step-up”策略为主。该文报道了1例病情反复、住院时间较长的感染性胰腺坏死病人的诊疗过程,结合海南医科大学第一附属医院诊疗经验并复习国内外相关文献,对该疾病的病因、发病机制、早期诊断及治疗等方面进行归纳和总结,以便提高临床医师对该疾病的认识,为临床工作提供借鉴。

目的 探究腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG）联合空肠-空肠旁路术（jejunal-jejunal bypass,JJB）对肥胖症病人代谢指标的影响。方法 回顾性分析中山市小榄人民医院2020年7月至2023年7月收治的36例肥胖病人病历信息,根据术式的不同将上述病人分为观察组（n=18,采用LSG+JJB治疗）和对照组（n=18,采用LSG治疗）。比较两组病人术前、术后12个月减重相关指标、脂质代谢、糖代谢、生活质量、并发症情况,生活质量采用生活质量综合评定问卷进行评估。结果 术后1年,两组病人体重指数、腰围、腹围、臀围比术前有所降低,且观察组指标低于对照组（均P<0.05）。两组病人术后脂质代谢指标、糖代谢指标、生活质量均较术前有改善,且观察组治疗效果优于对照组（均P<0.05）。两组病人术后未发生严重并发症,并发症发生率组间比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论 和单纯LSG比较,采用LSG+JJB治疗对于肥胖症病人而言,更能增强减重效果,改善糖脂代谢功能,提高生活质量,且不会增加术后并发症,安全性较高,可作为减重手术的良好选择。

腹壁疝是一种常见的外科疾病,分为原发性和继发性腹壁疝两种,前者包括脐疝、白线疝、半月线疝和腰疝,后者指切口疝。通常认为腹壁疝即使没有任何临床表现,也应该立即进行手术治疗。手术是治疗腹壁疝的唯一有效方法,常用的手术方式包括开放Sublay、腹腔镜腹腔内补片修补术、小切口开放Sublay手术/ 内镜小切口开放Sublay手术、腹腔镜经腹膜前修补术、腹腔镜完全腹膜外修补术、增强视野全腹膜外修补术、经腹腔部分腹膜外修补术。近几年内镜下Sublay修补术（endoscopic sublay repair,ESR）开始被广泛使用,ESR从操作途径上分为经腹Sublay修补术和全腹膜外Sublay修补术两种,它们分别由腹腔镜经腹膜前修补术和腹腔镜完全腹膜外修补术演化而来,它的实用性和有效性需要大量的临床数据来验证,该文回顾了ESR治疗腹壁疝的有关文献,并讨论了ESR在治疗腹壁疝中的应用和研究进展,同时分析了ESR的可行性和它的优越性。

免疫检查点抑制剂的临床应用显著改善了肿瘤治疗效果,但其诱发的超进展性疾病已成为影响病人预后的关键问题。该文系统综述了超进展性疾病的研究进展,重点探讨其定义争议、潜在机制及临床管理策略。目前超进展性疾病诊断缺乏统一标准,基于肿瘤生长动力学和影像学特征的评估体系存在显著异质性,导致不同研究中发生率差异达4.8%~37.3%。分子机制研究揭示,超进展性疾病的发生与致癌通路异常、免疫微环境重塑及细胞因子失衡等多因素交互作用密切相关。该文提出建立多维度预测模型（整合临床特征、基因组标志物及影像组学）,并探索靶向干预策略以优化免疫治疗决策。

胰腺结核是一种罕见的结核类型,其临床表现、实验室及影像学检查均无特异性,诊断上易与胰腺肿瘤混淆,导致病人接受不必要的手术治疗。对于肿瘤标志物无明显改变、胆管及胰管未见明显扩张但伴随周围淋巴结肿大的胰腺占位病人,临床医师需考虑到胰腺结核的可能。除常规实验室及影像学检查外,需完善病理组织活检及结核相关检查,多种方法联合分析提高胰腺结核的诊断率。该文报告2例胰腺结核的临床病例,并对既往文献进行复习,旨在深化对胰腺结核的认识,提高胰腺结核的诊断率。

回顾性分析 2018年8月至2022年12月青海红十字医院肝胆胰疝外科收治的42例胆囊结石合并胆总管细小结石单纯行腹腔镜下胆囊切除术病人的临床资料,其中男性20例,女性22例,年龄（48.9±13.6）岁,体重指数（23.57±2.93） kg/m²。42例病人胆总管直径（0.87±0.25） cm,胆总管结石直径（0.35±0.14）cm;胆总管泥沙样结石6例,单发结石36例;术前肝功能异常3例,其余均为无症状胆总管结石。术后3个月复查磁共振胰胆管成像,结石排出率78.57%（33/42）,均为无症状排石,其中2例为术前有症状的病例。9名胆总管结石未排出的病人,给予牛黄熊去氧胆酸胶囊口服,服药半年后复查磁共振胰胆管成像,所有病例胆总管结石均已排出;其中1例有排石症状,出现上腹痛,持续数小时后自行缓解、无黄疸,伴有肝酶升高,口服保肝药物后好转。该研究中所有病人的胆总管结石均在胆囊切除术后自动排出,无严重并发症发生,提示胆总管细小结石行观察处理的排出率高,且绝大多数病人均为无症状排石,同时可保留Oddi括约肌及胆总管的完整性。