2023年, 第36卷, 第6期　刊出日期：2023-12-22

  

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  腹部外科. 2023, 36(6): 0-0.

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述评
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  再论低位直肠癌诊疗中的热点问题

  石晋瑶, 杨正阳, 姚宏伟

  腹部外科. 2023, 36(6): 423-429. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.001

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  我国结直肠癌患病人群众多,其中低位直肠癌占比较高。当前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)是国内外指南推荐的局部进展期直肠癌的标准治疗方法。在术前磁共振成像(MRI)影像学检查基础上,随着新辅助治疗具体方案的优化调整、等待-观察治疗策略的兴起以及TME相关新术式的推广应用,低位直肠癌诊疗模式不断向个体化、精准化方向推进,总体治疗目标既希望肿瘤病人获得长期生存,还要求保证足够的生活质量。此文拟对当前低位直肠癌的最新诊疗动态进行详细阐述。
专家笔谈
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  超低位直肠癌经括约肌间切除术前盆底影像学评估进展

  卓光鑽, 丁健华

  腹部外科. 2023, 36(6): 430-436. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.002

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  经括约肌间切除术作为超低位直肠癌的极限保肛手术方式发展迅速,术前充分的影像学评估是确保手术顺利实施的重要环节。但由于超低位直肠癌所处部位及周围组织结构的特殊性,其术前评估内容及方式仍有一定争议,此文结合火箭军特色医学中心临床实践经验,总结超低位直肠癌术前盆底影像学评估进展。
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  低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

  王枭杰, 黄颖

  腹部外科. 2023, 36(6): 437-444. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.003

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  全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle,NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。
论著（低位直肠癌专题）
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  直肠癌侧方淋巴结转移清扫术后的生存分析

  刘佳菲, 张智春, 周远达, 曾庆昇, 李鹏, 杨红杰, 孙轶

  腹部外科. 2023, 36(6): 445-449. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.004

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  目的 回顾性分析腹腔镜直肠癌层面优先入路侧方淋巴结清扫病人侧方淋巴结及肠系膜淋巴结的转移特点及生存预后。方法 收集2017年5月至2022年12月天津市人民医院进行腹腔镜层面优先入路侧方淋巴结清扫的病人临床资料,对病人侧方淋巴结及肠系膜淋巴结的转移情况与生存预后进行分析(应用COX风险模型进行分析),从而探讨侧方淋巴结转移应归属于局部转移还是远处转移。结果 共纳入111例病人,通过COX比例风险模型对“肠系膜(-)侧方(+)”组(20例)和“肠系膜(+)侧方(+)”组(58例)病人的生存数据进行分析显示,“肠系膜(-)侧方(+)”组3年生存率为58%,“肠系膜(+)侧方(+)”组3年生存率为59.8%,与文献报道相比,两组生存曲线与直肠癌淋巴结转移分期的N₂期生存曲线一致,3年生存率与直肠癌N₂期相近。结论 直肠癌侧方淋巴结转移而直肠系膜淋巴结未转移的病人预后可能与直肠癌N₂期的病人相似,优于Ⅳ期直肠癌病人,提示直肠癌侧方淋巴结转移应归属于区域淋巴结转移而非远处转移。
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  低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术后发生低位前切除综合征的现况调查

  黄斌杰, 朱苗苗, 吴雅丽, 秦启元, 何炎炯, 周佐霖, 黄小艳, 王辉, 马腾辉

  腹部外科. 2023, 36(6): 450-456. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.005

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  目的 调查低位直肠癌病人新辅助化疗联合保肛术后低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)的发生情况并分析其危险因素。方法 采用横断面调查方法,分析2010年9月至2020年12月期间,在中山大学附属第六医院行新辅助化疗的直肠癌病人的临床资料,纳入接受保肛手术的低位(肿瘤下缘距肛缘＜5 cm)直肠癌病人,同时排除接受盆腔放疗、造口未还纳或重新造口以及肿瘤复发或转移的病人。使用LARS量表评估上述病人恢复肠道连续性1年后的肠道功能情况,根据LARS量表评分将病人分为无LARS(0～20分)、轻度LARS(21～29分)及重度LARS(30～42分),将病人基线资料、肿瘤特征、手术方式及术后并发症等可能影响病人术后肠道功能的相关因素纳入logistic回归分析模型,进行总体LARS及重度LARS发生风险的单因素和多因素分析。结果 纳入分析病人129例,失访病人30例,随访病例与失访病例两组仅在术前体重指数[(23.0±3.0) 比 (20.8±2.9) kg/m²]及术后T分期(pT_0～2:62.8% 比 26.7%)上的差异具有统计学意义(P＜0.05)。在纳入分析的129例病人中,男性84例,年龄(56.4±12.4)岁,肿瘤高度(3.8±0.7) cm;术前均接受CapeOX/FOLFOX两药(78.3%)或FOLFOXIRI三药方案化疗,29.5%(38/129)的病人接受经肛经腹双镜联合直肠癌根治术,71.4%(92/129)的病人行括约肌间切除,74.4%(96/129)的病人接受预防性造口,13.2%(17/129)的病人术后出现吻合口漏。术后中位随访时间为3.9(1.0～10.4)年,总体LARS发生率为55.0%(71/129),重度LARS发生率为24.0%(31/129),排便困难(排便＜1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的肠道症状。logistic单因素回归分析显示,发生总体LARS的危险因素为:男性(OR=2.565,P=0.012)、术后发生吻合口漏(OR=4.503,P=0.015)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.285,P=0.02);发生重度LARS的危险因素为:男性(OR=2.754,P=0.037)、术后发生吻合口漏(OR=6.190,P=0.001)、括约肌间切除(OR=3.427,P=0.026)与手工吻合(OR=3.538,P=0.008)。logistic多因素回归分析提示,总体LARS的独立危险因素为:男性(OR=2.885,P=0.013)、术后发生吻合口漏(OR=3.866,P=0.046)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.871,P=0.009),但仅有术后发生吻合口漏(OR=5.155,P=0.004)是重度LARS的独立危险因素。结论 低位直肠癌病人接受新辅助化疗联合保肛术后近半数发生LARS,排便困难(排便＜1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的症状表现;LARS症状可能随时间延长而缓解;若病人术后出现吻合口漏,其术后排便功能往往较差。
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  第4代达芬奇机器人手术系统在新辅助化疗后中低位直肠癌病人中的临床应用

  付海啸, 李腾腾, 张轩, 符炜, 王凯, 王玉兰

  腹部外科. 2023, 36(6): 457-462. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.006

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  目的 探讨第4代达芬奇机器人手术系统在新辅助化疗后的中低位直肠癌病人中的临床疗效。方法 采用回顾性分析研究,收集2020年8月至2023年5月间徐州医科大学附属医院收治的完成术前新辅助化疗的中低位直肠癌101例,采用倾向性评分匹配法(1∶1,卡钳值=0.01),基于性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)评分、体重指数、肿瘤位置、TNM分期、新辅助治疗,将机器人手术组与腹腔镜组配对,最终入组90例,男性56例,女性34例。45例行第4代达芬奇机器人辅助直肠癌根治术,设为机器人组;45例行腹腔镜辅助直肠癌根治术,设为腹腔镜组。观察指标:围手术期多项临床指标及术后病理学情况。结果 机器人组与腹腔镜组比较,术中出血量减少、术后首次进食时间缩短、导尿管拔除时间缩短、术后疼痛程度更轻、淋巴结清扫数目更多,但手术时间更长、住院总费用更高,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论 第4代达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术在新辅助化疗后的中低位直肠癌病人中一样安全有效,并且在手术创伤、术后恢复以及肿瘤学根治程度方面存在一定优势。
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  超低位直肠癌病人经括约肌间切除术后吻合口漏的危险因素分析

  伊建奎, 张立峰, 谭黄业, 喻俊彪, 王耀鹏, 黄蕾润, 黄明锦

  腹部外科. 2023, 36(6): 463-467. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.007

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  目的 探讨超低位直肠癌病人经括约肌间切除(intersphincteric resection,ISR)术后吻合口漏发生的危险因素。方法 回顾性纳入2015年1月至2021年1月于解放军联勤保障部队第九二六医院行ISR手术治疗超低位直肠癌病人共171例,根据术后有无吻合口漏发生分为发生组(22例)和未发生组(149例),比较两组临床病理特征资料,采用logistic回归模型评价ISR术后吻合口漏发生独立危险因素。结果 171例病人术后发生吻合口漏共22例,发生率为12.87%;发生组男性比例、体重指数(body mass index,BMI)＞25 kg/m²比例、新辅助同步放化疗比例、未保留左结肠动脉(left colonic artery,LCA)比例及未接受预防性回肠造口比例均显著高于未发生组,差异均有统计学意义(均P＜0.05);发生组术前白蛋白水平显著低于未发生组,差异有统计学意义(P＜0.05)。logistic回归模型多因素分析结果显示,性别、BMI、是否接受新辅助同步放化疗、是否保留LCA及是否行预防性回肠造口均是ISR术后吻合口漏发生的独立影响因素(P＜0.05)。结论 超低位直肠癌病人ISR术后吻合口漏的发生与性别、BMI、是否接受新辅助同步放化疗、是否保留LCA及是否行预防性回肠造口有关。
论著（临床研究）
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  胆管癌病人循环肿瘤细胞检测的临床价值与意义

  郑博豪, 沈盛, 南令西, 王吉文, 锁涛, 倪晓凌, 刘寒, 刘厚宝

  腹部外科. 2023, 36(6): 468-472. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.008

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  目的 探讨胆管癌病人循环肿瘤细胞(circulation tumor cells, CTC)检测的临床意义。方法 选取2022年6月至2022年12月复旦大学附属中山医院胆道外科收治的胆管癌病人(73例)与同期胆道良性疾病病人(19例)作为研究对象。依托复旦大学附属中山医院检验科平台检测两组病人治疗前CTC水平,并收集病人的临床病理资料。利用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲线分析CTC对于胆管癌的诊断价值以及对于淋巴结转移的预测价值,同时分析CTC水平与胆管癌临床特点之间的关系。结果 胆道良性疾病病人中CTC中位数为0(范围0~4)个/7.5 mL;胆管癌病人中CTC的中位数为1(范围0~12)个/7.5 mL,胆管癌病人中CTC数值明显上升。受试者曲线分析结果提示CTC对于诊断胆管癌[曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.601]及预测胆管癌淋巴结转移(AUC:0.640)及远处转移(AUC:0.689)有着一定的价值。外周血CTC是胆管癌病人的潜在生物标志物。结论 外周血CTC是胆管癌潜在的诊断标志物,值得进一步进行探索。
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  老年胆囊结石病人的危险因素分析及Nomogram预测模型的构建

  林大鹏, 赵斌, 陈豪, 王丽娜, 代明岩

  腹部外科. 2023, 36(6): 473-477. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.009

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  目的 探讨老年胆囊结石病人发病的高危风险因素并构建Nomogram预测模型。方法 选取2019年1月至2022年11月中国航天科工集团七三一医院收治的160例老年胆囊结石病人为研究组,另选取同期进行健康体检的160例老年人为对照组。记录两组研究对象的临床资料,探索老年胆囊结石病人发病的相关因素;受试者工作特征曲线分析差异有统计学意义的因素对老年胆囊结石病人发病的预测价值;logistic回归分析影响老年胆囊结石病人发病的独立危险因素;R语言软件4.0“rms”包构建老年胆囊结石病人发病的Nomogram预测模型,校正曲线对Nomogram预测模型进行内部验证,决策曲线对Nomogram预测模型进行临床预测效能评估。结果 与对照组相比,研究组病人体重指数(body mass index,BMI)较高(P＜0.05),合并糖尿病及收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的比例较高(P＜0.05),总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)水平较高(P＜0.05),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低(P＜0.05)。BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG的曲线下面积分别为0.846、0.722、0.814、0.825、0.832、0.857,最佳截断值分别为23.24 kg/m²、5.01 mmol/L、1.33 mmol/L、0.86 mmol/L、3.8 mmol/L、5.6 mmol/L。BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG是影响老年胆囊结石病人发病的独立危险因素。Nomogram模型预测老年胆囊结石病人发病的C-index为0.725(95%CI:0.638,0.816),校准曲线趋于理想曲线;Nomogram模型预测老年胆囊结石病人发病的阈值＞0.19,Nomogram预测模型提供临床净收益,且临床净收益均高于BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG独立预测因子。结论 该研究以BMI、糖尿病、SBP、TC、HDL-C、FBG作为预测因子,构建了老年胆囊结石病人发病的Nomogram预测模型,这有利于老年胆囊结石的早期预防及干预治疗。
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  白蛋白-胆红素评分联合术前ICG-R15对肝癌病人肝切除术后肝衰竭的预测价值

  裴俊鹏, 丁佑铭, 朱明强, 熊祥云, 杨大帅, 沈杰

  腹部外科. 2023, 36(6): 478-483. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.010

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  目的 探讨白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin score,ALBI)评分联合术前吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)预测肝癌病人肝切除术后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure, PHLF)的临床意义。方法 回顾性收集2020年1月至2022年8月于武汉大学人民医院行原发性肝癌肝切除术病人的临床资料,依据术后病人肝功能恢复情况分组,发生肝切除术后肝衰竭为PHLF组(38例),未发生肝切除术后肝衰竭为非PHLF组(142例)。利用logistic回归模型分析两组病人临床资料中影响PHLF发生的独立危险因素,根据受试者工作特征(ROC)曲线探讨ALBI评分及ICG-R15对PHLF的预测效能。结果 影响PHLF的独立危险因素为:ALBI评分(P=0.001)、术前ICG-R15(P＜0.001)、术中出血量(P=0.026)、肝门阻断时间(P=0.042)、切除范围≥3段(P=0.005)和凝血酶原时间(P=0.023)。ALBI评分联合ICG-R15预测PHLF的灵敏度为89.5%,预测效能明显高于ALBI评分、ICG-R15各自单独预测效能,差异具有统计学意义(P＜0.001)。结论 ALBI评分联合术前ICG-R15对PHLF的预测效能高于各自单独预测效能,更有助于预测PHLF的发生。
综述
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  N6-甲基腺苷修饰与肿瘤相关巨噬细胞关系的研究进展

  姜符亮, 黄岐伯, 廖智斌

  腹部外科. 2023, 36(6): 484-488. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.011

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  N6-甲基腺苷(N6-methyladenosine, m⁶A)修饰被认为是真核细胞中最重要的表观遗传学调控之一。m⁶A修饰在多种类型的肿瘤中,被学者们广泛研究。巨噬细胞作为先天免疫系统的吞噬细胞,发挥识别、吞噬、降解抗原和肿瘤细胞的作用。肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages,TMEs)在不同的肿瘤微环境中发挥着促癌或是抑癌的功能。近年来,已有很多文献报道m⁶A修饰具有通过调控TMEs来调控肿瘤发生发展的能力。该文对m⁶A甲基转移酶、去甲基化酶和甲基化识别蛋白的特征及m⁶A相关蛋白对于TMEs在肿瘤中的作用机制进行了综述。针对m⁶A修饰影响下TMEs的调控机制,提供了新的治疗靶点和研究思路。
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  深度学习技术在胃癌诊疗领域的应用进展

  曾俊杰, 郑勇斌, 李凯

  腹部外科. 2023, 36(6): 489-493. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.012

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  深度学习是人工智能领域中一个新的研究方向,随着计算机技术的更新换代,深度学习技术也迅猛发展。深度学习技术可以模拟人类处理信息的方式,发现数据间深层次规律,在医疗卫生领域有较好的应用前景。目前胃癌在我国仍具有较高的发病率和死亡率,是医学界的诊疗难点。深度学习技术在胃癌诊疗领域的应用有望提高疾病诊断准确率,提升病人疗效及预后预测精度,为临床个体化治疗提供有价值的信息,提供新的诊疗思路。该文旨在介绍深度学习技术近年来在胃癌诊疗领域中的应用进展。
短篇论著
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  十二指肠节细胞性副神经节瘤1例并文献复习

  艾海东, 王文娟, 葛恩康, 马桂旭, 孙慧敏, 杜福田

  腹部外科. 2023, 36(6): 494-496. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2023.06.013

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  2022年11月11日潍坊市人民医院收治1例38岁男性病人,以阵发性上腹痛为主要症状,入院后实验室检查及肿瘤标志物均未见明显异常,行上腹部增强CT提示十二指肠降段富血供结节;超声内镜检查示:十二指肠降段乳头下方肿物,中心黏膜溃疡,直径约1.7 cm,起源于肌层。内镜活检未能明确肿物性质,于2022年11月16日行外科手术局部切除,术后病理及免疫组织化学检测结果符合节细胞性副神经节瘤(gangliocytic paraganglioma,GP)。病人术后第6天顺利出院,院外随访未见异常。GP主要发生于十二指肠降段,临床发病罕见,缺乏典型的临床表现,术前诊断困难,局部切除即可获得良好的疗效,只有侵犯周围血管及淋巴组织才推荐行胰十二指肠切除术,临床医师需加强对此病的认识,避免误诊而导致过度治疗。