2025年, 第38卷, 第5期　刊出日期：2025-10-22

  

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指南与共识
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  肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（第4次修订）

  中华医学会外科学分会肝脏外科学组

  腹部外科. 2025, 38(5): 331-339. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.001

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专家笔谈
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  肝癌转化治疗后完全缓解病人手术切除的临床决策：争议与共识

  罗旋, 陈亚进

  腹部外科. 2025, 38(5): 340-345. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.002

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  转化治疗是使初始不可切除肝细胞癌病人获得手术机会的重要策略。随着联合治疗方案的进步,部分病人可达影像学完全缓解（radiographic complete response,rCR）甚至病理学完全缓解（pathological complete response,pCR）,此时是否仍需手术切除已成为临床决策的难点。此文基于现有循证证据指出,手术决策应基于多维度评估：肿瘤生物学行为、肝功能耐受性及解剖可行性评估。对于高危复发或进展者[如肿瘤负荷大、病理证实活性残留、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）阳性],积极手术可带来生存获益;而对低危病人（如rCR且ctDNA持续阴性、肿瘤标志物正常）,密切观察随访可能是一种合理的选择。最终决策应遵循个体化原则,并在多学科团队框架下进行。
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  靶免时代肝癌转化治疗的现状与思考

  黎昕, 蔡常春

  腹部外科. 2025, 38(5): 346-351. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.003

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  肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球高发且致死率极高的恶性肿瘤,根治性手术仍是HCC病人获得长期生存的核心手段,但多数病人确诊时已失去手术机会。靶向药物和免疫检查点抑制剂与局部治疗的发展,使部分不可切除HCC病人通过联合治疗实现肿瘤学转化后获得根治性手术机会,从而实现远期生存获益。然而,目前HCC转化治疗仍处于发展阶段,尚未形成完整统一的评估、治疗体系,诸多与临床实践密切相关的问题尚待进一步探索。此文围绕转化治疗的目标人群、疗效评估及转化治疗的现状进行系统梳理,并对当前转化治疗中若干核心问题展开深入探讨。
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  晚期胆道恶性肿瘤三联疗法研究进展

  冷开明, 史光军

  腹部外科. 2025, 38(5): 352-356. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.004

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  胆道恶性肿瘤（biliary tract cancer,BTC）包括肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌。由于其起病隐匿,多数病人确诊时已处于晚期,失去了手术根治的机会。晚期BTC病人预后较差,传统的化疗方案疗效有限。近年来,随着对肿瘤生物学特性认识的不断深入以及临床研究的持续开展,多种新型治疗药物和联合治疗方案不断涌现,为晚期BTC的治疗带来了新的希望。此文旨在对晚期BTC化疗联合免疫/靶向治疗的研究进展进行综述,以期为临床治疗提供参考。
论著
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  TACE+HAIC联合卡瑞利珠单抗与甲磺酸阿帕替尼治疗不可切除肝细胞癌的前瞻性真实世界研究

  吕嘉晖, 王燕, 赖子森, 赖永平, 郭武华, 严茂林, 张志波, 赵剑锋, 吴均政, 王聪仁, 余文昌, 苏永杰, 王永忠, 陈嘉飞, 谢文熙, 陈宇锋, 张庆贤, 王伟, 曾文龙, 丁宗仁, 黄理铭, 张嘉成, 林孔英, 曾永毅

  腹部外科. 2025, 38(5): 357-365. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.005

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  目的 探讨真实世界中肝动脉插管化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）联合肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC）联合卡瑞利珠单抗与甲磺酸阿帕替尼治疗不可切除肝细胞癌（unresectable hepatocellular carcinoma,uHCC）的有效性与安全性。方法 本项多中心、前瞻性、真实世界研究纳入2022年7月至2025年3月期间19家医学中心收治的135例接受卡瑞利珠单抗与甲磺酸阿帕替尼治疗的uHCC病人,根据介入治疗方案分为TACE组（58例）和TACE+HAIC组（77例）。主要终点为总生存期（overall survival,OS）、无进展生存期（progression free survival,PFS）及治疗相关不良事件（treatment-related adverse events,TRAEs）。采用倾向性评分逆概率加权法（IPTW）校正组间基线差异。结果 整体队列中位随访时间为17.7个月。IPTW加权后,TACE+HAIC组的客观缓解率显著高于TACE组（45.2%比31.3%,P=0.027）。与TACE组相比,TACE+HAIC组的PFS和OS有改善趋势,但差异均无统计学意义（PFS：P=0.425;OS：P=0.490）;亚组分析显示,在达到客观缓解的病人中,TACE+HAIC组的PFS显著优于TACE组（P=0.048）。在安全性方面,TACE+HAIC组总体TRAEs发生率显著低于TACE组（67.5%比86.2%,P=0.012）,≥3级TRAEs发生率两组间差异无统计学意义（27.6%比28.6%,P=0.900）,两组均未出现与治疗相关的死亡。结论 在uHCC病人中,TACE+HAIC联合卡瑞利珠单抗与甲磺酸阿帕替尼可显著提高肿瘤缓解深度,且总体安全性良好,但其长期生存获益仍需进一步随访验证。
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  肝内胆管癌术后FOXP1、EpCAM变化率与肿瘤标志物下降率相关性及意义

  李红磊, 张会娟, 张伍杰, 谢亚玎

  腹部外科. 2025, 38(5): 366-373. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.006

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  目的 探讨肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）术后叉头框转录因子P1（forkhead box transcription factor P1,FOXP1）、上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule,EpCAM）变化率与肿瘤标志物下降率相关性及对术后早期病情进展的预警作用。方法 选取2022年1月至2024年2月于邯郸市第一医院确诊为ICC并行手术切除的209例病人作为研究对象进行前瞻性研究,根据术后病情进展情况分为进展组、未进展组。比较两组手术前后FOXP1、EpCAM、糖类抗原（CA）19-9、癌胚抗原（CEA）、CA242变化,Pearson法分析术后FOXP1、EpCAM变化率与肿瘤标志物下降率相关性,多重共线性筛选变量,多因素logistic回归分析FOXP1、EpCAM变化率与肿瘤标志物下降率对术后早期病情进展的影响,受试者操作特征（ROC）曲线分析FOXP1、EpCAM变化率与肿瘤标志物下降率预警术后早期病情进展的价值,构建术后早期病情进展风险的列线图预警模型,并检验模型预测效能。结果 随访期间失联脱落5例,最终204例纳入研究,其中91例纳入进展组,113例纳入未进展组。两组术后1个月FOXP1均高于术前,EpCAM、CA19-9、CEA、CA242均低于术前,差异均有统计学意义（均P<0.05）;进展组术后1个月FOXP1低于未进展组,EpCAM、CA19-9、CEA、CA242高于未进展组,且进展组FOXP1变化率、EpCAM变化率、CA19-9下降率、CEA下降率、CA242下降率低于未进展组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。Pearson法分析显示,FOXP1变化率、EpCAM变化率与CA19-9下降率（r分别为0.816、0.772）、CEA下降率（r分别为0.763、0.854）、CA242下降率（r分别为0.795、0.806）呈正相关（均P<0.05）;logistic回归分析显示,FOXP1变化率、EpCAM变化率及CA19-9下降率、CEA下降率、CA242下降率是术后早期病情进展的独立相关影响因素（P<0.05）;ROC分析显示,FOXP1变化率、EpCAM变化率及CA19-9下降率、CEA下降率、CA242下降率预警术后早期病情进展的曲线下面积（AUC）依次为0.747、0.769、0.761、0.751、0.789（P<0.001）;基于上述5个指标构建列线图预警模型,该模型的C-index为0.897,检验结果显示,该模型的AUC为0.897（95%CI：0.854~0.939）,显著大于FOXP1变化率、EpCAM变化率、CA19-9下降率、CEA下降率、CA242下降率（P<0.05）,预测结果与实际结果有较好的一致性,且具有明显正向的临床净获益。结论 ICC术后FOXP1、EpCAM变化率与肿瘤标志物下降率呈正相关,且均是术后早期病情进展的独立影响因素,基于上述指标构建列线图模型对术后早期病情进展具有良好预测效能及正向临床净获益,可作为临床预测术后早期病情进展的有效模型,并可指导临床决策。
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  血管骨骼化解剖在Ⅲ型胆道闭锁患儿Kasai手术中的应用

  李丹丹, 宋洋, 杨继鑫, 冯杰雄, 王文静

  腹部外科. 2025, 38(5): 374-377. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.007

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  目的 评价血管骨骼化解剖在Ⅲ型胆道闭锁患儿Kasai手术中的应用效果。方法 回顾性分析2020年1月至2024年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的140例胆道闭锁患儿临床资料,包括患儿性别、手术年龄、体重、手术时间、解剖肝门时间、术中出血量和术后并发症发生率等。2020年1月至2021年12月间有55例患儿行常规Kasai手术（C-K组）,2022年1月至2024年12月间有85例患儿行血管骨骼化解剖的Kasai手术（VS-K组）。结果 C-K组与VS-K组患儿在性别、手术年龄、体重、解剖肝门时间、出血量等方面进行比较,差异均无统计学意义（均P>0.05）。所有患儿均完整切除肝外胆管及肝门纤维块,术后无出血及胆漏等短期并发症发生。C-K组与VS-K组患儿相比,手术时间延长[（192±19） min比（133±22） min,P=0.032],6个月后黄疸清除率降低（34.5%比52.9%,P=0.033）。结论 胆道闭锁患儿Kasai手术时行血管骨骼化解剖安全可行,在完整切除肝门纤维板的同时缩短手术时间。
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  延期与一期结肠肛管吻合在低位直肠癌中临床效果的Meta分析

  林湘杰, 黄伟, 杨雪菲

  腹部外科. 2025, 38(5): 378-387. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.008

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  目的 对比分析延期结肠肛管吻合（delayed coloanal anastomosis,DCA）与一期结肠肛管吻合（immediate coloanal anastomosis,ICA）并临时造口在低位直肠癌手术中的效果和安全性,为临床外科决策提供参考依据。方法 在PubMed、Elsevier、Cochrane Library、中国知网、万方数据等数据库进行文献检索,查阅2013年10月至2023年10月公开发表的关于低位直肠癌手术中行DCA和ICA的中英文文献。采用Revman5.4软件对纳入文献进行质量评价,并制作森林图对相应观察指标进行Meta分析,采用倒漏斗图评估发表偏倚。结果 最终纳入15篇文献,总计纳入病例数1 503例,其中ICA组937例,DCA组566例。与ICA并临时预防性造口相比,DCA的病人术后总并发症发生率（OR=0.63,95%CI：0.41~0.96,P=0.03）和吻合口漏发生率（OR=0.37,95% CI：0.23~0.58,P<0.001）更低。DCA与ICA合并临时预防性造口在以下指标比较中,差异均无统计学意义：肿瘤局部复发率（OR=0.94,95%CI：0.41~2.16,P=0.89）,肿瘤远处转移率（OR=0.86,95%CI：0.38~1.94,P=0.72）,术后吻合口狭窄发生率（OR=0.74,95%CI：0.19~2.80,P=0.65）,术后吻合口出血发生率（OR=0.35,95%CI：0.07~1.70,P=0.19）,术后盆腔感染发生率（OR=0.64,95%CI：0.35~1.18,P=0.15）,术后脓毒血症发生率（OR=1.30,95%CI：0.36~4.72,P=0.69）,术后肠梗阻发生率（OR=0.72,95%CI：0.15~3.35,P=0.67）,术后排尿困难发生率（OR=0.63,95%CI：0.25~1.56,P=0.32）,术后肺部感染发生率（OR=1.46,95%CI：0.33~6.56,P=0.62）。结论 DCA的总并发症和吻合口漏的发生率更低,但肿瘤局部复发率、肿瘤远处转移率和术后吻合口狭窄、吻合口出血、盆腔感染、脓毒血症、肠梗阻、排尿困难、肺部感染发生率与ICA相近。因此,DCA有一定的安全性和可行性,DCA可能成为ICA的安全替代,但还需要更多的高质量随机对照研究来验证。
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  双镜联合保胆取石术后结石复发的临床研究

  朱明强, 谢星, 罗璟, 肖远生, 廖启成, 王小华

  腹部外科. 2025, 38(5): 388-392. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.009

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  目的 探究腹腔镜联合胆道镜保胆取石术（gallbladder-preserving cholecystolithotomy with laparoscopy and choledochoscopy,LC-GPC）术后结石复发的危险因素及联合指标的预测价值。方法 回顾性收集赣南医科大学第一附属医院2019年9月至2024年5月间44例行LC-GPC病人的临床资料。根据病人LC-GPC术后6个月内是否出现胆囊结石复发,分为结石复发组（n=6）和非结石复发组（n=38）。计量资料组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验,计数资料组间比较使用χ²验。单因素分析与多因素分析采用logistic回归分析,并以受试者操作特征（ROC）曲线评估联合指标的预测效能。结果 44例病人中6例（13.6%）发生结石复发。logistic多因素分析结果显示,LC-GPC术后结石复发的独立危险因素为：胆囊状态评分（gallbladder status score,GSS）[OR=0.361,95%CI（0.131~0.994）,P=0.049],总胆固醇[OR=0.215,95%CI（0.056~0.822）,P=0.025]。GSS、总胆固醇、GSS+总胆固醇预测LC-GPC术后结石复发的ROC曲线下面积分别为0.759、0.811、0.930。结论 GSS+总胆固醇对LC-GPC术后结石复发具有较好的预测价值和临床指导意义。
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  系统免疫炎症指数和CRP/ALB对急性胰腺炎病情进展的评估作用

  林淑婷, 林志谦

  腹部外科. 2025, 38(5): 393-397. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.010

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  目的 探讨系统免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index,SII）和C反应蛋白/白蛋白比值（CRP/ALB）对急性胰腺炎病情进展的评估作用。方法 回顾性分析厦门大学附属东南医院2020年1月至2021年12月收治的166例急性胰腺炎病人临床资料,根据是否入院诊断为重症急性胰腺炎,分为进展组（n=41）和无进展组（n=125）。分析SII、CRP/ALB与急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分、改良Marshall评分、改良的CT严重指数（MCTSI）评分、CRP、尿素氮、血钙、肌酐、降钙素原相关性,采用单因素分析和多因素分析病人病情进展的影响因素。绘制受试者操作特征（ROC）曲线分析SII、CRP/ALB对重症急性胰腺炎预测作用。结果 两组病人一般资料对比差异均无统计学意义（均P>0.05）;APACHEⅡ评分≥8分、改良Marshall评分≥2分、MCTSI评分≥4分病人中SII、CRP/ALB升高（P<0.05）。SII与C反应蛋白、尿素氮、肌酐、降钙素原呈正相关（r：0.784、0.736、0.714、0.773,均P<0.05）;CRP/ALB与CRP、尿素氮、肌酐、降钙素原呈正相关（r：0.856、0.775、0.737、0.790,均P<0.05）。CRP、降钙素原、SII、CRP/ALB、APACHEⅡ评分是病人病情进展的独立影响因素（OR：13.144、38.206、14.673、11.257、16.232,95%CI：2.653~22.365、2.436~57.364、1.536~24.364、2.042~20.536、1.464~28.362,均P<0.05）。结论 SII和CRP/ALB升高与胰腺炎病人病情严重程度相关,可以预测病人病情进展,具有一定的临床应用价值。
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  不同入路腹膜外间隙补片修补治疗腰疝的临床分析

  彭泉, 陈亮, 于华杰, 郑玉, 陈旭, 张明金

  腹部外科. 2025, 38(5): 398-402. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.011

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  目的 探讨采用不同手术入路腹膜外间隙放置补片治疗腰疝的临床效果。方法 回顾性分析2015年5月至2023年9月中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院采用补片修补方式治疗的7例腰疝病人的临床资料,观察不同手术方式的疗效。结果 7例病人均顺利完成手术,其中开放腹膜外入路手术2例,腹腔镜经腹部分腹膜外入路手术2例,后腹腔入路全腹膜外手术3例。手术时间为40~170min,术后24h疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分为2~4分,48h疼痛VAS评分为1~3分。术后住院时间为1~6d,其中3例腹腔镜下完全腹膜外入路病人为1~2d。7例病人平均住院费用为23442元,其中腹腔镜下完全腹膜外入路病人平均住院费用为14156元。所有病人术后均未出现切口感染、术区积液等并发症。随访12~84个月,术后疼痛病人均在3个月内缓解,随访期间无复发病例。结论 采用补片修补治疗腰疝是有效的手术方式,其中采用腹腔镜下完全腹膜外入路方式具有微创、术后恢复快的优势,可在合适的病人中推广。
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  西藏高原地区儿童梅克尔憩室33例回顾性分析

  西热云旦, 普布次仁, 班旦, 旦增堪孜, 潘思佳, 次仁拉姆, 李帅

  腹部外科. 2025, 38(5): 403-406. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.012

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  目的 总结西藏高原地区儿童梅克尔憩室（Meckel's diverticulum,MD）的独特临床特征,并探讨腹腔镜手术治疗的安全性和有效性。方法 回顾性分析2021年9月至2024年10月拉萨市人民医院收治的33例MD患儿的临床资料,包括临床表现、诊断方法、手术方式、围手术期指标和随访资料,其中男性17例,女性16例,年龄（4.8±4.1）岁。结果 临床表现以血便（36.3%,12/33）、肠梗阻（27.3%,9/33）和腹膜炎（27.3%,9/33）为主。术前超声确诊率为50.0%（14/28）,其中5例（15.2%）误诊为阑尾穿孔。30例（90.9%）成功完成腹腔镜辅助下小切口手术,3例因严重腹腔粘连中转开腹。手术时间为（1.6±0.5） h,术中出血量为（14.9±8.4） mL,术后住院时间（12.0±3.4） d。患儿均获得随访,随访时间5~43个月,术后并发腹腔积液5例（15.2%）、肠梗阻2例（6.1%）,无死亡病例。结论 西藏高原地区儿童MD具有并发症发生率高、诊断难度大的特点。腹腔镜辅助下小切口手术安全有效,可作为西藏高原地区的首选术式。
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  肝脏血管淋巴管瘤1例并文献复习

  周新红, 魏征, 易杰明, 曾长江, 张中林

  腹部外科. 2025, 38(5): 407-411. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.013

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  目的 探讨肝脏血管淋巴管瘤的临床特征、诊疗方式及预后。方法 报道仙桃市第一人民医院收治的1例肝脏血管淋巴管瘤病人,从病人的临床症状、影像学检查、治疗方式、预后进行分析,并对国内外文献报道的5例该疾病的临床资料进行复习及总结。结果 本文报道的此例,男性,58岁,因上腹部间断性胀痛不适6月余入院,上腹部CT检查提示肝左叶占位,多考虑为囊腺瘤,不除外囊腺癌,行左半肝切除,术后病理见大量的淋巴管及血管,提示肝脏血管淋巴管瘤,随访半年无复发。文献检索相关病例5例加此例共收集6例,其中男性4例,女性2例,男女比例2∶1,年龄最大者60岁,最小6个月,中位年龄32岁。临床表现：病人以腹部疼痛、腹部肿块、腹胀为主要表现,部分因肿块巨大压迫胃肠道,引起恶心不适感,伴有食欲减退。1例病人表现为严重贫血,多数病人体格检查可见右上腹一巨大肿块,质地中等,不能推动,按之伴有压痛。实验室检查：2例病人出现白蛋白稍偏低,肝功能Child-Pugh评分均为A级,1例病人出现严重贫血,血红蛋白65g/L。所有病人肿瘤标志物检查,甲胎蛋白（AFP）均正常,2例病人出现癌胚抗原（CEA）及糖类抗原（CA）125轻度升高,1例病人CA19-9轻度升高。影像学检查：6例病人术前皆行腹部CT或磁共振检查,5例病人肿瘤位于肝右叶,1例病人肿瘤位于肝左叶,腹部CT检查表现多为多房囊性低密度影,其内见分隔,囊壁轻度强化,静脉期及延迟期强化比动脉期更明显。腹部MRI显示肿瘤为囊实性改变,病灶的囊性成分磁共振T₁加权成像（T₁WI）以低信号为主,磁共振T₂加权成像（T₂WI）以高信号为主,有时表现为液-液平。治疗及预后：6例病人有3例行右半肝切除,2例行肝部分切除,1例行左半肝切除。术后病理报告为肝血管淋巴管瘤,术后未给予特殊治疗,随访未见复发征象。结论 肝血管淋巴管瘤是一种罕见的肝脏良性肿瘤,术前根据病史、体征及辅助检查可以做出肝血管淋巴管瘤诊断的可能。提高对此疾病的认识,可以指导正确的诊疗,提升疾病诊断的符合率。
综述
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  胆道闭锁Kasai术后胆管炎诊治及预防的进展

  叶茂, 刘雪来

  腹部外科. 2025, 38(5): 412-415. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.014

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  胆道闭锁Kasai术后胆管炎高发,胆管炎的发生会加速肝功能的衰竭,严重影响自体肝生存率。Kasai术后胆管炎缺乏特异性诊断标准,可以参考国内外相关的诊断标准,从多角度进行早期诊断。合理、足量、足疗程的抗生素应用,对胆管炎的治疗十分关键,在明确致病菌之前,可经验性选择第三代头孢或碳青霉烯类药物进行治疗,不同类型胆管炎的治疗疗程和抗生素种类均不相同。目前国内普遍使用6个月以内的抗生素预防胆管炎发生,虽然其效果并不明确。
短篇论著
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  罕见特大肝血管瘤1例并文献复习

  杨祥健, 周亚平, 王健, 万云燕, 江斌

  腹部外科. 2025, 38(5): 416-419. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.05.015

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  此文回顾性分析了1例51岁男性罕见特大肝血管瘤病人的临床特点及治疗过程。该例病人入院完善CT三维重建检查后行肝S1、S2、S3、S4、S5和部分S6段切除+胆囊切除术+肝S7段血管瘤硬化剂注射治疗,术后未出现并发症,恢复良好,于术后第8天出院。术后3个月复查肝脏CT未见复发。此类病人罕见,手术难度大,术后并发症凶险,术前需充分评估病人全身状态、肿瘤位置及与肝内血管及胆管的解剖关系,准确评估剩余肝脏体积及肝脏储备功能是手术成功的关键。