2025年, 第38卷, 第6期　刊出日期：2025-12-12

  

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述评
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  重症急性胰腺炎的手术时机与手术方式再认识

  赵刚

  腹部外科. 2025, 38(6): 419-424. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.001

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  重症急性胰腺炎因高死亡率成为临床治疗难题,其外科治疗理念历经了深刻变革,已从早期的激进手术转向以“延迟、微创、阶梯式”为核心的现代策略。本文系统阐述了这一范式转移的病理生理学基础,即“二次打击”学说,强调了在全身炎症反应高峰期避免医源性二次打击的重要性。围绕手术“时机”,本文论证了将干预延迟至发病4周后（待急性坏死物积聚成熟为包裹性坏死）作为金标准的循证医学依据,并明确了腹腔间隔室综合征是此原则的唯一重要例外。围绕手术“方式”,本文详述了阶梯式治疗策略的演进与确立,包括作为初始步骤的经皮穿刺置管引流术或内镜下经腔引流术,以及作为第二阶梯的内镜下或微创外科坏死组织清除术。本文对“一步法”治疗与开放手术在当代的重新定位进行了探讨。遵循这一基于证据的现代管理框架,可显著改善重症急性胰腺炎病人的预后。
专家笔谈
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  重症急性胰腺炎的手术治疗策略探讨

  徐业成, 傅德良

  腹部外科. 2025, 38(6): 425-429. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.002

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  重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的急腹症,其治疗策略经历了从激进手术到保守治疗,再到微创与开放相结合的多学科综合治疗模式的重大转变。重症急性胰腺炎手术治疗决策主要基于多学科团队协作的讨论决定。近年的研究表明,以“阶梯式治疗”为核心的微创手术策略显著改善了病人预后,而个体化手术时机的把握与基于机器学习的预测模型为精准治疗提供了新方向。
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  “肝门”解剖概念发展之第四肝门

  闫培宁, 于勇, 姜小清

  腹部外科. 2025, 38(6): 430-432. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.003

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  随着近年来外科技术不断进步,涉及半肝切除、尾状叶切除或门静脉部分切除再吻合的术式日渐增多,术中对肝门区门静脉分叉部及左右干的游离日趋常见。游离的难点在于处理自门静脉分叉部及左右干发出的门静脉小短支（门短静脉）。针对该区域解剖特征,研究提出了“第四肝门”概念,为相关手术提供了新的理论依据和实践指导。
论著
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  手术联合饮食干预诱导新型反流性食管炎小鼠模型

  马启明, 高嘉敏, 肖子添, 袁骁祺, 王玥蘅, 田丽芳, 汪楚卓, 向鹏程, 赵修浩, 韩俊毅

  腹部外科. 2025, 38(6): 433-439. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.004

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  目的 通过幽门半结扎+前胃部分结扎术,结合术后饮食干预来开发一种改进的小鼠胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）模型。方法 48只C57BL/6J小鼠随机均分为4组：假手术2周组、造模2周组、假手术7周组与造模7周组。造模组小鼠接受前胃部分结扎术+幽门半结扎术,术后予以高脂饲料及营养果冻喂养;假手术组仅行开关腹,术后予以常规饮食。术后记录小鼠体重变化与存活率,并于造模后2周与7周采集食管组织,通过苏木精-伊红染色法（HE染色）进行病理学观察以鉴定胃食管反流,并分析造模成功率。采用逆转录实时荧光定量PCR与酶联免疫吸附试验分析炎症特征。使用GraphPad Prism软件进行统计分析。结果 造模2周、7周组造模成功率分别为83.3%和66.7%（P<0.05）。与假手术组相比,造模2周后C57BL/6J小鼠食管壁增粗,HE染色可见基底细胞增生和炎症细胞浸润;逆转录实时荧光定量PCR与酶联免疫吸附试验结果显示造模后M1型巨噬细胞相关因子和标志物白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、CD80、CD86等表达显著增加（P<0.05）,而M2型巨噬细胞相关炎症因子和标志物白细胞介素-10、CD163、CD206表达显著降低（P<0.05）。结论 相比于传统模型,该方法的造模成功率更高而小鼠存活率相仿,且拥有与人胃酸反流引起的GERD相似的病理特征和M1型巨噬细胞浸润为主的炎症特征,将是GERD的分子病理生理和临床药物开发研究的理想模型。
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  基于倾向性评分匹配评估术前应用硫酸镁预防ERCP术后胰腺炎的疗效

  田运, 杨春建, 胡钢, 胡开兵

  腹部外科. 2025, 38(6): 440-444. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.005

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  目的 基于倾向性评分匹配法,评估术前应用硫酸镁预防内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra,ERCP）术后胰腺炎的安全性及有效性。方法 选取2022年1月至2024年10月期间合肥市第二人民医院普外科收治的215例行ERCP的胆总管结石病人作为研究对象,根据术前治疗方案不同分为A/B两组。应用SPSS 22.0软件对数据进行处理,使用倾向性评分匹配法均衡组内混杂因素,分析术前应用硫酸镁对ERCP病人术后炎症指标、肝功能指标、淀粉酶及胰腺炎的影响。结果 在倾向性评分匹配法之前,A/B两组病人在性别、插管次数上均具有统计学差异（P<0.05）。经倾向性评分匹配法后,共有128例病人成功匹配,硫酸镁组64例术前口服硫酸镁,氯化钠组64例术前口服氯化钠。将两组病人的一般资料进行对比后发现差异均无统计学意义（均P>0.05）。硫酸镁组的术后24 h的总胆红素、直接胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶与氯化钠组相比,差异均无统计学意义（均P>0.05）。硫酸镁组的术后24 h白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素-6低于氯化钠组,差异均具有统计学意义（均P<0.05）。硫酸镁组的术后12 h、24 h的高淀粉酶血症及胰腺炎发生率低于氯化钠组,差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论 术前应用硫酸镁可以在一定程度上降低ERCP术后胰腺炎发生率,控制术后炎症反应。
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  基于APR三角的Glisson蒂入路在原发性肝癌腹腔镜解剖性右半肝切除中的应用

  李昱廷, 郁猛, 雷世舟, 李艳兵

  腹部外科. 2025, 38(6): 445-449. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.006

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  目的 探究基于APR三角的Glisson蒂入路在原发性肝癌病人行腹腔镜解剖性右半肝切除中的应用。方法 回顾性选取2020年1月至2022年10月在十堰市太和医院接受腹腔镜解剖性右半肝切除的46例原发性肝癌病人,根据手术入路的不同分为两组。将23例采取基于APR三角的Glisson蒂入路横断法的腹腔镜解剖性肝切除纳入APR组,23例采取传统入路的腹腔镜解剖性肝切除术纳入传统入路组。比较两组手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术后肝功能恢复情况、术后并发症和住院时间。结果 与传统入路组比较,APR组手术时间、肝门阻断时间及术中血量明显减少,差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后第1、3、5天APR组谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平相比传统入路组低,差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1、3天APR组总胆红素水平升幅较传统入路组低,差异有统计学意义（P<0.05）。术后第5天,两组总胆红素水平较术前也稍有升高,但两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。APR组的术后并发症（包括胆漏、胸腔积液、腹腔积液）发生率为13.04%（3/23）,而传统入路组术后并发症发生率为43.48%（10/23）,APR组术后出现并发症的情况明显少于传统入路组,两组差异有统计学意义（P<0.05）;APR组术后住院时间短于传统入路组,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于APR三角的Glisson蒂入路腹腔镜解剖性右半肝切除术安全有效,可以缩短手术时间并降低手术风险,有利于术后肝功能的恢复,还可以降低术后并发症的发生率及降低住院时间。
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  骨骼肌密度对腹腔镜全胃切除术后接受补充性肠外营养病人血糖的影响

  张俊飞, 周伯良, 杨茜, 牛帅, 张一曼, 张惠卿

  腹部外科. 2025, 38(6): 450-454. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.007

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  目的 探讨骨骼肌密度（skeletal muscle density,SMD）对腹腔镜全胃切除术后补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition,SPN）期间血糖的影响。方法 选取2018年2月至2021年2月间在保定市第一中心医院进行腹腔镜全胃切除术后SPN的258例病人为研究对象,收集病人的一般资料,并对其营养、炎症指标、SMD和术后血糖进行检测。根据SMD水平,将258例病人分为SMD-H组（男性SMD≥38.5 HU,女性SMD≥28.6 HU,n=208）和SMD-L组（男性SMD<38.5 HU,女性SMD<28.6 HU,n=50）。分析影响病人术后血糖的危险因素,并比较两组病人的术后血糖及并发症情况。结果 与SMD-H组相比,SMD-L组高血糖发生率（χ²=8.066,P=0.005）及并发症发生率（χ²=18.391,P<0.001）均明显升高,且SMD-L组的SPN期间的静脉血浆葡萄糖平均值（t=3.944,P<0.001）及最大值（t=5.134,P<0.001）均更高,SPN期间血糖波动程度也更大（t=5.030,P<0.001）。多因素logistic回归分析显示年龄>60岁（OR=2.212,P=0.011）、贫血（OR=3.676,P<0.001）、低SMD（OR=0.343,P=0.004）是腹腔镜全胃切除术后SPN期间高血糖的独立危险因素。结论 SMD会影响腹腔镜全胃切除术后SPN期间高血糖的发生,SMD水平与胰岛素抵抗程度相关。
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  RBPJ和三基序蛋白25在结直肠癌病人中的表达及其诊断价值

  魏晨昊, 于晓军, 詹艳梅, 冯娜欣

  腹部外科. 2025, 38(6): 455-459. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.008

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  目的 探讨结直肠癌（colorectal cancer,CRC）病人免疫球蛋白kappa J区重组信号结合蛋白（recombination signal binding protein for immunoglobulin kappa J region gene,RBPJ）、三基序蛋白25（tripartite motif 25,TRIM25）的表达及其对CRC病人的诊断价值。方法 前瞻性选取保定市第二医院2021年6月至2023年6月期间住院手术治疗的112例CRC病人（患病组）术中切除的癌组织标本作为研究对象,取癌旁组织作为对照,另选取50名同期到该院体检正常的健康成人为健康组。采用免疫组织化学法检测CRC病人癌组织及癌旁组织中RBPJ和TRIM25的表达水平。分析癌组织中RBPJ和TRIM25的表达情况及其与临床病理特征的关系;其相关性采用Spearman等级相关分析;并采用受试者操作特征曲线（ROC曲线）分析RBPJ和TRIM25表达水平对CRC病人的诊断价值。结果 癌组织中RBPJ（70.54%）和TRIM25（68.75%）的阳性表达率显著高于癌旁组织中RBPJ（27.68%）和TRIM25（33.04%）的阳性表达率（P<0.05）。Spearman等级相关分析表明,癌组织中RBPJ和TRIM25的表达水平呈显著正相关（r=0.663,P<0.05）。癌组织中RBPJ、TRIM25的表达水平与病人的TNM分期、淋巴结转移、肿瘤浸润深度显著相关（P<0.05）。患病组RBPJ、TRIM25血清水平显著高于健康组（P<0.05）;ROC曲线分析表明,RBPJ、TRIM25血清水平对CRC病人诊断价值的曲线下面积分别为0.878、0.708,敏感度分别为75.89%、91.96%,特异度分别为92.00%、54.00%;两者联合预测CRC病人感染的曲线下面积为0.930,敏感度为77.68%、特异度为96.00%。结论 癌组织中RBPJ和TRIM25的表达水平与CRC病人的临床病理特征密切相关,有望成为CRC的诊断指标。
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  预测妊娠期急性阑尾炎保守治疗无效的危险因素

  沈建凯, 姜战武, 华改青

  腹部外科. 2025, 38(6): 460-464. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.009

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  目的 预测妊娠期急性阑尾炎（acute appendicitis in pregnancy,AAP）保守治疗无效的危险因素,并计算其安全临界值,以指导AAP病人治疗策略的个体化选择。方法 回顾性分析2013年1月至2023年6月保定市第一中心医院收治的80例AAP病人的临床资料,分为保守治疗成功组（48例）和保守治疗失败组（32例）。通过单因素分析和logistic回归分析确定保守治疗无效的危险因素并通过绘制受试者操作特征曲线计算计数资料的约登指数和诊断截止点。结果 在单因素分析中,保守治疗失败组的住院时间（t=-3.450,P<0.05）,体温>37.3 ℃比例（χ²=8.437,P<0.05）、NBUT%（t=-3.370,P<0.05）和发病时间（t=-3.161,P<0.05）均高于保守治疗成功组,差异有统计学意义。在多因素logistic回归分析中,结果显示发病时间长、发热和高NBUT%是AAP保守治疗无效的独立危险因素。对计数资料发病时间和NBUT%绘制受试者操作特征曲线,两者曲线下面积分别为0.810和0.775,与0.5（无效假设）相比,差异均有统计学意义（均P<0.05）,提示检验效能良好。两者的诊断截断点分别为27 h和88.96%,对应约登指数分别为0.562和0.502,敏感度分别为87.5%和75%,特异度分别为31.3%和18.8%。结论 发病时间>27 h、发热和NBUT%>88.96%是AAP保守治疗失败的早期预测指标,及早采取手术治疗可能使这类病人获益。
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  腹腔镜完全腹膜外疝修补术在老年腹股沟疝治疗中的疗效

  邓超, 张兴露, 刘太平

  腹部外科. 2025, 38(6): 465-469. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.010

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  目的 探索腹腔镜完全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal inguinal hernia repair,TEP）对老年腹股沟疝病人的疗效、血清胃泌素和胃动素水平及术后疼痛管理的影响。方法 选取都江堰市人民医院在2023年4月至2024年4月期间收治的112例老年腹股沟疝病人,根据随机数字表法分为2组。TEP组56例进行腹腔镜完全腹膜外疝修补术,其余56例行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy,TAPP）治疗的为TAPP组,比较两组术后恢复情况。结果 两组比较术中出血量、手术时间、住院时间以及术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。但TEP组首次进食时间、肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间短于TAPP组,建立气腹10 min、30 min的气道压力及呼气末二氧化碳分压高于TAPP组（均P<0.05）,术后3 d的胃泌素、血浆胃动素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素水平低于TAPP组（均P<0.05）。结论 对老年腹股沟疝病人进行TEP治疗,更能够减轻对肠胃功能影响,疼痛程度更轻,术后恢复更优,但会对术中呼吸功能产生一定影响。
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  术前CT弥漫性脾脏密度减低对肝内胆管癌手术切除病人预后的预测价值

  高玉风, 马强, 徐世袭, 吴占庆, 刘德生

  腹部外科. 2025, 38(6): 470-475. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.011

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  目的 评估术前CT弥漫性脾脏密度减低作为影像学参数,对肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC） 手术切除病人预后的预测价值。方法 回顾性分析2017年4月至2020年6月间于青海大学附属医院肝胆外科接受手术治疗的106例ICC病人,通过CT平扫的横断面图像测量每位病人的脾脏密度。采用受试者操作特征曲线确定脾脏密度的最佳CT临界值,以CT临界值作为分组依据将所有病人分为脾脏密度弥漫性减低组与非脾脏密度弥漫性减低组。通过Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较两组病人的中位总生存期（overall survival,OS）,Cox回归分析用于确定影响ICC病人OS的独立风险因素。结果 受试者操作特征曲线认定预测病人OS的脾脏密度最佳CT临界值为44.9 HU,曲线下面积为0.667（95%CI：0.560~0.774）。共有39例（36.8%）病人有脾脏密度弥漫性减低的影像学表现。脾脏密度弥漫性减低组（CT值< 44.9 HU）与非弥漫性减低组（CT值≥44.9 HU）的基线特征分布差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。Kaplan-Meier生存曲线表明脾脏密度弥漫性减低组病人的OS明显短于非弥漫性减低组,中位OS分别为13.5个月（95%CI：6.5~20.5）与37.0个月（95%CI：31.5~42.5）,差异有统计学意义（χ²=12.444,P<0.001）。两组Ⅰ~Ⅱ期ICC病人的中位OS为13.5个月（95%CI：1.5~26.5）与46.6个月（95%CI：34.4~58.8）,差异有统计学意义（χ²=19.941,P<0.001）;两组Ⅲ~Ⅳ期ICC病人的中位OS分别为12.0个月（95%CI：2.4~21.6）与28.0个月（95%CI：12.3~43.2）,但差异无统计学意义（χ²=0.242,P=0.623）。亚组分析结果表明,脾脏密度弥漫性减低与Ⅰ~Ⅱ期ICC病人预后不良显著相关。Cox回归分析结果显示,脾脏密度弥漫性减低（HR=2.898,95%CI：1.722~4.876,P<0.001）、淋巴结转移（HR=2.193,95%CI：1.280~3.756,P=0.004）和微血管侵犯（HR=4.577,95%CI：2.419~8.658,P<0.001）是ICC病人预后不佳的独立预测因子。结论 术前脾脏密度弥漫性减低是Ⅰ~Ⅱ期ICC病人的独立风险因素,故而术前测量脾脏密度CT值或许可作为一种预测病人预后的影像学方法。
综述
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  减重代谢术后病人贫血的影响因素和应对策略的研究进展

  万雅琪, 陶凯雄, 白洁

  腹部外科. 2025, 38(6): 476-482. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.012

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  减重代谢手术是大部分肥胖病人接受非手术治疗无效后的最终选择,其主要通过改变胃容量和减少肠道面积来限制食物摄入和营养吸收,以达到减重目的。但在减重过程中,病人的术前状态、某些手术操作和重要物质的摄入和吸收减少也会带来不利影响,术后出现贫血正是问题之一。该文通过整理、分析不同减重代谢术后病人的贫血现状、贫血的影响因素和应对策略,强调术后应积极应对贫血,以降低手术带来的不利影响,提高肥胖病人术后的生活质量。
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  腹内型侵袭性纤维瘤的诊疗进展

  杨秀芳, 胥子玮

  腹部外科. 2025, 38(6): 483-487. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.013

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  侵袭性纤维瘤是一种少见的良性间质性肿瘤,具有浸润性生长的特点,腹内型侵袭性纤维瘤（intra-abdominal aggressive fibromatosis,IAF）是其中罕见且预后较差的类型。IAF可以分为散发型和遗传型,分别与体细胞性β-连环蛋白基因和腺瘤性息肉病基因突变有关。影像学检查如超声、CT和磁共振成像能够帮助识别IAF的特征,病理学上则通过β-catenin蛋白的核表达来辅助诊断。由于侵袭性纤维瘤的高复发率,近年来其治疗理念已经从手术切除转向保守管理和观察,尤其是对无症状病人。药物治疗方面,化疗、酪氨酸激酶抑制剂和γ-分泌酶抑制剂等显示出一定的疗效。尽管IAF的诊断和治疗存在挑战,通过多种方法的综合应用可以提高诊断准确性及治疗的疗效。进一步的研究需要关注这些先进药物的安全性以更好地理解其生物学机制,并推进其在临床中的应用。
短篇论著
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  正中弓状韧带综合征1例并文献复习

  石万红, 陈新民, 李娟, 刘晓明, 谢大志, 李刚, 丁雨, 孙建军, 孙晶晶

  腹部外科. 2025, 38(6): 488-489. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.014

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  正中弓状韧带综合征发病率低,症状体征不明显,主要表现为餐后腹痛、体重下降和上腹部压痛。诊断主要是排除性诊断,超声、CT血管造影、磁共振血管成像、数字减影血管造影等影像学检查对诊断有帮助。正中弓状韧带松解术或联合腹腔神经节切除术是治疗该病的主要术式。此文报道1例正中弓状韧带综合征诊治流程,并复习相关文献,旨在为临床医师诊治提供帮助。
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  骶前囊肿1例诊治体会

  吴方, 段丽君, 代少华, 邵雨萍

  腹部外科. 2025, 38(6): 490-492. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2025.06.015

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  骶前囊肿是位于骶尾骨与直肠之间的囊性或囊实性肿块,与骶尾骨筋膜、直肠及肛门括约肌等盆底组织关系密切,多数为良性疾病。骶前囊肿早期一般无任何症状,当囊肿逐渐增大压迫周围邻近脏器或组织时出现相应压迫症状,直肠指检易发现,确诊需行超声、CT、磁共振成像等影像学检查,经充分评估后确定手术方案及手术入路,术中主动减压使囊肿体积变小有助于囊肿暴露和完全切除。该文报告1例经腹入路骶前囊肿切除术的诊治经过,为类似病人诊治提供临床参考。