2022年, 第35卷, 第6期　刊出日期：2022-12-22

  

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  腹部外科. 2022, 35(6): 1.

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述评
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  我国早期胃癌的外科治疗现状和面临的若干问题

  杨雪松, 季科, 季加孚

  腹部外科. 2022, 35(6): 381-385,391. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.001

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  随着我国经济社会发展和人民健康意识的提升,我国胃癌的早期诊断率不断提升。外科手术治疗作为早期胃癌的有效治疗手段,在早期胃癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。在确保早期胃癌R0切除的前提下,尽可能保存残胃功能、降低对胃癌病人术后生活质量的影响,是早期胃癌外科治疗的研究主线。随着越来越多临床研究的发表,早期胃癌的功能保留手术已逐渐被大家所接受。尽管如此,早期胃癌的外科治疗仍有一些问题亟待解决。此文结合北京大学肿瘤医院对于早期胃癌的临床诊疗经验,对我国早期胃癌外科治疗的现状和面临的若干问题进行评述。
专家论坛
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  胃癌微创外科治疗的应用进展与展望

  余佩武, 李政焰

  腹部外科. 2022, 35(6): 386-391. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.002

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  以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。经过30年的发展,手术技术日益成熟,临床研究不断深入,取得了长足进步。近年来,3D腹腔镜手术、4K腹腔镜手术、荧光腹腔镜手术、机器人手术、内镜手术及双镜联合手术逐步应用于临床并取得了较好的疗效。但仍应进一步开展高质量的临床研究为胃癌微创手术的创新与发展提供理论支撑,使其更好地造福广大病人。
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  单孔腹腔镜操作平台“STAR-PORT”的研发过程:基于IDEAL框架开展外科技术创新的体会

  余江, 王亚楠, 李国新

  腹部外科. 2022, 35(6): 392-394,407. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.003

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  技术创新是外科不断进步的动力,然而这些创新也有可能让病人付出巨大代价,如何客观评估创新技术对病人安全可行并加以推广一直是外科发展的主要挑战之一。2009年发表的IDEAL框架是目前得到广泛认可的外科领域临床研究方法学,该文结合作者单位研发单孔腹腔镜胃肠手术操作平台——"STAR-PORT"的过程,介绍基于IDEAL框架开展外科技术创新的体会。
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  食管胃结合部腺癌保功能手术的现状和发展

  陈书, 魏晟宏, 叶再生, 曾奕, 魏丞, 陈路川

  腹部外科. 2022, 35(6): 395-401. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.004

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  食管胃结合部腺癌是消化系统常见肿瘤,其发生率呈进行性上升。传统经腹食管裂孔路径的食管胃结合部腺癌根治手术多采用全胃切除术。随着早期病人的比例增加,保功能手术观念的发展及更多的研究数据支持,近端胃切除术在早期食管胃结合部腺癌中越来越得到重视。食管胃结合部腺癌的近端胃切除术的两个重要研究方向:一是食管胃结合部腺癌的适应证研究,主要涉及淋巴结转移、切缘要求等;二是消化道重建的术式选择研究,主要基于增加残胃的容受、重建结构屏障或压力屏障、加速胃排空三个基本原理进行重建术式的设计。笔者希望通过对两个研究方向的探讨,为食管胃结合部腺癌保功能手术的发展提供一些方向。
论著
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  单孔加一孔腹腔镜与传统五孔腹腔镜远端胃癌D₂根治术安全性对比的倾向性得分匹配分析

  林填, 陈新华, 胡彦锋, 赵明利, 陈韬, 陈豪, 郭伟洪, 梁延锐, 余江, 李国新

  腹部外科. 2022, 35(6): 402-407. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.005

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  目的 比较单孔加一孔腹腔镜(SILS+1)与传统五孔腹腔镜远端胃癌D₂根治术治疗胃癌的安全性。方法 收集2008年3月至2021年3月在南方医科大学南方医院普通外科行腹腔镜远端胃癌D₂根治术的1 601例连续病人临床数据,其中1 503例行传统五孔腹腔镜远端胃癌根治术,98例行SILS+1远端胃癌根治术,采用倾向性得分匹配法(PSM)用于均衡组间混杂因素,选取3个协变量进行1∶1(卡钳值0.01)匹配(性别、体质量指数、TNM分期),最终96例SILS+1手术病例(SILS+1组)和96例传统五孔腹腔镜手术病例(传统五孔组)成功匹配,比较两组间的手术相关指标及其安全性。结果 匹配后两组基线资料均衡(均P＞0.05),SILS+1组与传统五孔组比较,手术时间 [(194.3±51.2) min比(198.4±46.7) min,t=-0.576,P=0.565]和淋巴结检出数目[(39.3±15.0)枚比(36.3±22.3)枚,t=-1.107,P=0.270]差异均无统计学意义。SILS+1组术中出血量较传统五孔组少[(37.8±33.8) mL比(95.4±98.8) mL,t=5.409,P＜0.001],SILS+1组术后恢复总体优于传统五孔组,首次恢复排气时间:(2.1±0.7) d比(2.7±1.0) d,t=-4.548,P＜0.001;首次恢复全流食时间:(2.9±1.8) d比(3.8±2.3) d,t=-2.883,P=0.004;首次恢复半流食时间:(4.7±2.7) d比(5.4±1.7) d,t=-2.143,P=0.033;术后住院时间:(7.3±3.8) d比(9.3±5.3) d,t=0.157,P=0.004。两组术后早期并发症发生率[17.7%(17/96)比17.7%(17/96),χ²=0.001,P=1.000]及并发症Clavien-Dindo分级(χ²=-1.148,P=0.251)差异均无统计学意义。结论 SILS+1远端胃癌根治术与传统五孔腹腔镜手术相比,其安全性相当,术后恢复更快,住院时间更短。
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  机器人及腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生的影响因素分析

  张小磊, 江志伟, 王刚, 潘华峰, 王海锋, 江晓晖, 吴金东

  腹部外科. 2022, 35(6): 408-412. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.006

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  目的 探讨机器人及腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生的影响因素。方法 回顾性分析2018年6月至2022年6月江苏省中医院普外科共386例行胃癌根治术病人的临床资料。统计所有病人的年龄、性别、体质量指数、糖尿病史、高血压史、腹部手术史、新辅助治疗史、肿瘤位置、手术方式、切除范围、淋巴结清扫数目、术中出血量、总手术时间和肿瘤分期等,采用单因素分析和二元Logistic回归多因素分析胃癌术后胰瘘发生的影响因素。结果 386例病人胃癌术后胰瘘发生率为16.6%(64/386),生化瘘的发生率为13.5%(52/386),B级瘘的发生率为3.1%(12/386),无C级瘘发生。单因素分析和二元Logistic回归多因素分析结果显示:体质量指数、新辅助治疗、手术方式、淋巴结清扫数目、总手术时间及肿瘤分期是胃癌术后胰瘘的独立影响因素。结论 体质量指数高、有新辅助治疗史、肿瘤分期偏晚和手术时间长的病人,应警惕胃癌术后胰瘘的发生,采用机器人操作系统手术能够减少胃癌术后胰瘘的发生。
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  胃癌单枚淋巴结转移的影响因素分析

  孟庆彬, 李明, 黄洋, 李栋梁, 吴文良, 冯燕, 卢昕, 李志刚, 邵永胜

  腹部外科. 2022, 35(6): 413-416,422. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.007

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  目的 探讨接受胃癌D₂根治术病人单枚淋巴结转移的发生率及相关影响因素。方法 回顾性分析2012年1月至2022年6月武汉市第一医院及浠水县人民医院连续2 258例胃癌术后病人的临床病理资料。计算单枚淋巴结转移发生率,并对单枚淋巴结转移的相关影响因素进行Logistic回归分析。结果 2 258例原发性胃癌病例中,纳入507例无淋巴结转移病例及123例单枚淋巴结转移病例,单枚淋巴结转移发生率为5.45%。单枚淋巴结转移病例与无淋巴结转移病例在肿瘤大小、美国癌症联合委员会(AJCC)-pT分期、脉管癌栓和淋巴结检查数目方面的差异均有统计学意义(均P＜0.05),两组病例在性别、年龄、肿瘤部位、分化程度和Lauren组织类型方面的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。单因素分析结果显示:肿瘤大小(P=0.013)、脉管癌栓(P＜0.001)、AJCC-pT分期(P＜0.001)和淋巴结检查数目(≥30枚,P=0.002)与胃癌单枚淋巴结转移显著相关;多因素分析显示:脉管癌栓(P=0.002)、pT分期(P＜0.001)和淋巴结检查数目(≥30枚,P=0.027)是胃癌单枚淋巴结转移的独立危险因素。结论 脉管癌栓阳性及pT_2~4期胃癌有单枚淋巴结转移风险,送检淋巴结数目≥30枚可以提高单枚淋巴结阳性率,获得更准确的N分期。
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  胃癌DNA甲基化亚型及风险预测模型的建立

  卢伟, 付涛

  腹部外科. 2022, 35(6): 417-422. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.008

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  目的 探讨不同DNA甲基化水平对胃癌病人预后的影响并据此建立风险预测模型。方法 根据DNA甲基化水平差异使用一致性聚类方法将癌症基因组图谱(TCGA)数据库中407例胃癌样本划分为不同的DNA甲基化亚型,同时结合病人预后信息得出预后相关甲基化位点,建立Cox预后风险模型。结果 将胃癌病人分为7个DNA甲基化亚型,不同的DNA甲基化亚型病人的预后存在差异(P＜0.05),高DNA甲基化水平的病人总生存率更高。同时基于DNA甲基化预后相关位点建立了胃癌病人DNA甲基化Cox风险预测模型,将病人分为高风险组及低风险组,高风险组病人预后较低风险组病人预后差(P＜0.05)。结论 cg12645220、cg20727114、cg26535072是胃癌病人预后相关DNA甲基化位点基因,风险评分是胃癌病人预后的独立预后因素,同时与数种免疫细胞含量相关。
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  纳米碳混悬注射液术前胃镜下注射与术中注射在经腹腔镜D₂胃癌根治术中的应用与分析

  刘明启, 张家墉, 王少辉, 曹忠强, 袁虎豹

  腹部外科. 2022, 35(6): 423-426. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.009

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  目的 探究纳米碳混悬注射液术前胃镜下注射与术中注射在经腹腔镜D₂胃癌根治术中的应用效益及前景。方法 收集2019年1月至2021年1月间在陕西中医药大学附属医院普外二科就诊的胃癌病人,总计119例,将符合准入条件的75例行腹腔镜D₂胃癌根治术病人依据注射纳米碳的时间差异,采用抛硬币法随机分为术前组(39例)与术中组(36例),对两组淋巴结检出情况、淋巴结转移率、不良反应情况进行比较。结果 术前组淋巴结检出数显著高于术中组[(31.67±3.30)枚比(26.47±2.10)枚,P＜0.05],淋巴结检出时间显著低于术中组[(22.77±2.27) min比(27.67±2.43) min,P＜0.05];术前组D₂淋巴结检出数明显高于术中组[(16.67±2.21)枚比(11.78±1.15)枚],D₂淋巴结黑染率高于术中组(70.62%比43.87%),淋巴结直径≤5 mm者术前组检出率高于术中组(59.51%比45.33%),术前组检出的淋巴结转移率明显高于术中组(20.73%比14.90%),Ⅱ期病人检出的淋巴结转移率高于术中组(20.30%比13.90%),两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05);术前、术中组的Ⅰ、Ⅲ期病人检出的淋巴结转移率比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组病人均未见与纳米碳相关的明显不良反应。结论 纳米碳混悬注射液术前胃镜下注射与术中注射在经腹腔镜D₂胃癌根治术中均能做到淋巴结示踪,但前者在D₂淋巴结、微小淋巴结、转移淋巴结的检出率等方面效果更佳,更有助于临床病理分期及病人后期治疗。
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  中性粒细胞外捕网在胃癌病人术后高凝状态形成中的作用

  杨春发, 刘胜超, 王金帅, 赵德萍, 雷霞, 崔云甫

  腹部外科. 2022, 35(6): 427-429,440. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.010

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  目的 评估中性粒细胞外捕网(neutrophil extracellular traps,NETs)在胃癌病人术后高凝状态形成中的作用。方法 抽取2018年4月至2021年6月双鸭山双矿医院普外科手术的胃癌病人21例,另选取健康志愿者21名为对照,检测外周血浆中髓过氧化物酶-DNA复合体(MPO-DNA)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)含量;采用胃癌术后病人血浆与体外培养的正常人中性粒细胞共孵育,检测NETs含量;在DNA酶-1干预下反向验证NETs对术后TAT的影响。结果 与对照组及胃癌病人术前比较,胃癌病人术后外周血中D-二聚体及TAT明显升高,NETs生成明显增加(P<0.01);术后病人血浆可刺激正常人中性粒细胞释放NETs(P<0.01),DNA酶-1可通过分解NETs,抑制胃癌术后TAT水平(P<0.01)。结论 NETs生成增加可能为胃癌病人术后高凝状态形成诱因之一。
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  全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合术后经Braun吻合口肠套叠一例并文献复习

  朱庆顺, 李蕾, 翟升永, 于磊, 曲建军

  腹部外科. 2022, 35(6): 430-433. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.011

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  该文报道1例全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合术后并发经Braun吻合口肠套叠病人,该例病人7年前因"贲门恶性肿瘤"行全胃切除＋Uncut Roux-en-Y重建术,2021年4月16日病人因"左上腹疼痛2 d伴排气排便减少1 d"于潍坊市人民医院行腹部CT检查,提示左上腹部分肠管结构紊乱,周围可见渗出影,部分肠管可见"同心圆"征,诊断考虑肠套叠伴肠梗阻,行急诊手术治疗,术中见Braun吻合口远端约15 cm的输出袢肠管逆行套叠到吻合口上方的输入袢之中,手法复位后见约20 cm肠管缺血坏死,切除包括Braun吻合口在内的坏死肠管并重建Braun吻合口。全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合术后并发肠套叠较为罕见,目前关于此并发症的发生机制及治疗方法并不明确,处理不当将导致严重的并发症。作者对全胃切除术后并发肠套叠这一并发症进行了相关文献复习,以提高对此类并发症的认识和重视,并在以后的消化道重建中采取积极的预防措施。
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  经肛全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌术后吻合口失败的发生及危险因素分析

  许峰铭, 吴国聪, 孙丽婷, 姚宏伟, 张忠涛

  腹部外科. 2022, 35(6): 434-440. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.012

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  目的 探究经肛全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision,taTME)术后吻合口失败的发生率,并确定其危险因素。方法 分析首都医科大学附属北京友谊医院2016年11月至2021年10月期间前瞻性收集的88例连续性接受taTME手术并行一期吻合的直肠癌病人的临床资料。主要研究终点为吻合口失败,包括早期和晚期吻合口漏、盆腔脓肿、吻合口瘘管形成、慢性窦道形成及吻合口狭窄。计数资料比较采用χ²检验或Fisher确切概率法来探究组间基线差异,计量资料比较采用Mann-Whitney U检验来探究组间基线差异。使用二元Logistic模型确定吻合口失败的独立危险因素。结果 88例接受taTME 手术的病人中发生吻合口失败19例(21.6%)。总的吻合口漏发生率为18.2%(16/88),A级7例,B级8例,C级1例。早期(术后≤30 d)吻合漏13例(14.8%),其中3例(3.4%)病人出院后被诊断;晚期(术后＞30 d)吻合口漏3例(3.4%)。5例病人因吻合口漏再次入院治疗,4例病人形成慢性盆腔脓肿。吻合口狭窄的发生率为11.4%(10/88),其中7例病人同时被诊断为吻合口漏。未发现病人有吻合口瘘管及慢性窦道形成。单因素分析结果显示,吸烟、美国麻醉医师协会分级≥Ⅲ级和低位肿瘤与taTME术后吻合口失败的发生显著相关;多因素分析显示,糖尿病是吻合口失败的独立危险因素。结论 根据吻合失败危险因素,对于高风险病人个体化制定前期管理、术中决策以及术后治疗方案,以减少和减轻吻合口相关并发症的发生。
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  胃神经内分泌肿瘤的临床特征及手术治疗相关并发症分析

  于冈, 赵林勇, 胡建昆

  腹部外科. 2022, 35(6): 441-447. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.013

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  目的 分析胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine neoplasms, G-NENs)临床病理特征,探讨其术后相关并发症及生存预后。方法 回顾性分析2008年1月至2019年2月期间在四川大学华西医院经术后病理证实为G-NENs的病人临床病理资料,通过对比分析三种类型G-NENs临床病理特征和术后并发症,采用Logistic回归分析G-NENs术后并发症的危险因素,并用Cox回归模型分析影响G-NENs术后病人预后的危险因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并用Log-rank检验分析组间生存率的差异。结果 总共纳入36例G-NENs,其中胃神经内分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma,G-NEC)占50.0%(18/36),胃神经内分泌瘤(gastric neuroendocrine tumors,G-NETs)和胃混合性腺神经内分泌癌(gastric mixed adeneuroendocrine carcinoma,G-MANEC)均分别占25.0%(9/36);G-NETs中60岁以上病人占22.2%,G-NEC中60岁以上病人占77.8%;G-NETs主要位于胃体(62.5%),而G-NEC和G-MANEC主要位于胃底(61.1%,66.7%),且淋巴结阳性比例(100%,77.8%)较高。G-MANEC远处转移比例较高(22.2%),且肿瘤TNM分期较晚,其中Ⅲ型占55.6%,Ⅳ型占22.2%。G-NEC的术后并发症发生率(55.6%)最高,G-NEC的生存率(32.3%)和G-MANEC的生存率(31.6%)劣于G-NETs(72.3%)。胃神经内分泌瘤的Cox生存分析:术前血红蛋白(P=0.017)、肿瘤大小(P=0.013)、术前白蛋白(P=0.011)和M分期(P=0.004)差异具有统计学意义。结论 G-NENs中,G-NEC比例较高,易转移,肿瘤分期较晚,术后并发症发生率更高,术后生存时间较差。低蛋白血症是G-NENs术后发生并发症的独立危险因素,术前血红蛋白、肿瘤大小、肿瘤远处转移是G-NENs生存的独立预后因子。
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  LTCBDE与ERCP分别联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较:倾向性评分匹配分析

  颜喆, 祝凯华, 张舒龙, 陆品相, 王丽, 罗轩明

  腹部外科. 2022, 35(6): 448-451. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.014

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  目的 分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)分别联合腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)与内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法 回顾性分析2016年7月至2021年7月上海市徐汇区中心医院收治的胆总管结石合并胆囊结石病人的临床治疗,采用倾向性评分匹配法将符合入组标准的LTCBDE+LC组病人与同期行ERCP+LC组病人进行匹配,每组纳入30例,比较两组间围手术期并发症、手术时间、检验指标及随访结石复发情况。结果 两组病人均无围手术期死亡;同期ERCP+LC组发生1例术后高淀粉酶血症,经保守治疗后好转,术后并发症差异无统计学意义(P＞0.05);LTCBDE+LC组与ERCP+LC组比较,所用手术时间[(95.40±21.40) min比(94.01±20.37) min]差异无统计学意义(P＞0.05);术后第1天总胆红素[(29.20±4.15) μmol/L比(30.25±3.91) μmol/L]、直接胆红素[(10.55±3.56) μmol/L比(11.40±4.41) μmol/L]、丙氨酸转氨酶[(27.95±5.92) U/L比(28.55±5.71) U/L]差异均无统计学意义(均P＞0.05);术后3个月复查磁共振胰胆管造影、超声检查均无结石复发、残留及胆管狭窄。结论 LTCBDE+LC与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石均安全可靠;术前严格选择适应证,LTCBDE+LC在治疗方面是更值得推广的比较好的方法。
综述
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  晚期局部肝门部胆管癌应用新辅助治疗进行术前降期的研究现状

  环韵峰, 刘立鑫, 张小文

  腹部外科. 2022, 35(6): 452-456,464. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.015

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  对可切除的肝门部胆管癌首选根治性手术切除,而晚期局部不可切除的肝门部胆管癌可在新辅助治疗降期后再行肝移植或根治性切除,相比姑息性治疗,明显提高了病人的生存时间。但目前对晚期局部不可切除的肝门部胆管癌的界限目前还没有达成共识。新辅助放化疗后行肝移植有相对明确的入组标准,移植后的病人生存率相比根治性切除有显著的提高,放化疗的方案也趋于统一。而新辅助放化疗后的肝切除在病人的入组选择和放化疗方案方面各中心都有较大差别;可以确定的是晚期局部不可切除的肝门部胆管癌新辅助治疗后可以提高R0切除率,但是否可以改善病人预后还有争议。光动力治疗因其3种相互协助的抗肿瘤机制、超高的局部反应率高和较低的副作用,体现出一定的治疗优势,特别是随着新一代的光敏剂的应用,其治疗前景未来可期。靶向及免疫治疗使胆管癌的治疗迈向精准化,但新辅助靶向及免疫治疗肝门部胆管癌还缺乏研究证据。此文就晚期局部不可切除的肝门部胆管癌的新辅助治疗研究现状做一论述。
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  意外胆囊癌规范化诊疗策略的研究进展

  罗明伟, 张译中, 周田, 王宇斌, 高良辉

  腹部外科. 2022, 35(6): 457-461. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.016

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  意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC)多合并胆囊结石、炎性息肉等良性病变,且早期缺乏特异性症状体征、影像学特点及主要肿瘤指标,故极易漏诊误诊。目前,根治性胆囊切除仍是其最佳治疗手段,但针对UGC的术前评估、术式选择、预后改善策略等仍存在不少分歧,此文就以上问题进行了综述。
短篇论著
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  机器人全腹腔内低位直肠癌APR联合胃间质瘤切除术一例报道

  王立文, 柳欣欣, 刘江, 王隽, 江志伟

  腹部外科. 2022, 35(6): 462-464. https://doi.org/10.3969/j.issn.1003-5591.2022.06.017

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  达芬奇机器人手术系统在胃肠道肿瘤中的应用日趋成熟,但其对于胃肠肿瘤同时联合切除应用的报道相对较少。南京中医药大学附属医院收治1例73岁女性病人,术前诊断直肠恶性肿瘤,胃间质瘤。经术前多学科评估,行机器人低位直肠癌腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)+胃间质瘤切除术,手术为全腔镜下操作,无辅助切口,手术顺利,效果满意。